中医诊断学(第2版)

作者：李峰，董昌武

页数：263

出版社：科学出版社

出版日期：2022

ISBN：9787030716200

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内容简介

本书为第2版，是科学出版社“十四五”普通高等教育本科规划教材，是依据中医理论，对于诊察疾病，辨识病证的基本理论、知识和技能进行研究的一门学科，是联系理论与实践、基础与临床之间的桥梁，也是中医学科的主干课程。本书分为上下两篇，上篇主要介绍中医诊法的内容，包括了传统中医望、闻、问、切的知识，下篇主要阐述辨证方法，包括八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证以及其他辨证方法，另外还介绍了中医诊断思路、中医临床技能实训指导和病历书写等，附篇中则包括了中医其他特色诊法、证素辨证、中医临床辨证思维等拓展知识。本书的特色则是结合了案例教学和基于问题的教学模式等教学思路，每篇引人问题思考，让读者带着问题进行学习和思考，更有助于中医临床思维的建立。
本书可供高等中医药院校中医学、中西医临床医学、针灸推拿学等专业本科生教学使用，同时也可作为临床医师的参考书。

目录

节选

上篇 第一章 绪论 《伤寒杂病论》著作原序中有这样一段话：“余每览越人人虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”这里为什么对扁鹊这么推崇呢？通过史实我们不难看出这是医圣张仲景对诊断能力的重视。 所谓“诊断”就是通过察看、询问、检查病人，获取健康相关资料，据此对病人的健康状态和疾病的本质进行辨识，从而对所患病、证做出概括性判断。 中医诊断学是依据中医理论，对于诊察疾病，辨识病证的基本理论、知识和技能进行研究的一门学科，是联系理论与实践、基础与临床之间的桥梁，也是中医学科的主干课程。 一、中医诊断学的主要内容 《伤寒杂病论》著作原序，对临床中的一些失误是这样批评的：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣！”这里提到临床中最关键的失误是什么呢？是诊断方法和技能应用不全面，没有充分了解病人病情。这也强调作为医生要培养严谨认真的医德医风，对患者高度负责。 中医诊断的主要方法和技能，也就是本书的主要内容，包括四诊、辨证、辨病和病案书写。其中，以诊法和辨证为重点。诊法是对病人进行检查，收集与病人健康有关资料的方法，包括望、闻、问、切四诊。辨证，是在中医理论指导下，对临床资料进行综合分析，判断证候，为论治提供依据的思维过程。辨证是中医学的精华，中医在长期临床实践中，创造了许多辨证方法，但又以八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证为重点。辨病的内容要通过临床各科的学习方能掌握，病案书写亦只对其书写通则、基本内容作适当介绍。 (一）诊法 诊法，是通过检查，收集与诊查对象健康有关资料的方法。自古以来，中医常用望、闻、问、切等方法来诊查疾病。为什么通过这些外在的一些健康信息可以了解身体内部健康或疾病状况呢？《素问 阴阳应象大论》中说：“以表知里 以诊则不失矣。”中医学理论认为，人体是个各部分密切关联的有机整体，局部病变可以波及其他脏器继而影响全身，因此内部病变可以反映在外。所以，中医学在诊断疾病时，可以通过病人的自我感觉和医生观察到的病人的一些外在表现来推断病人内部的病理变化。 中医常用的传统诊法包括望、闻、问与切四种诊病方法。 望诊指的是通过观察病人的神、色、形、态及分泌物、排泄物的形、色、质、量等，了解病人的健康信息。基于中医有关“有诸内者，必形诸外”的理论，观察病人外在的异常变化，可以了解疾病情况和人体内部的脏腑盛衰、气血盈亏。在望诊中，又以观察面部与舌最受重视，因为这两个部位容易观察，并且与内脏功能有着密切的联系。 闻诊是指通过观察病人语言、呼吸、咳嗽、声音与排泄物、分泌物的气味是否异常，以了解病人的健康信息。 问诊是通过对病人或陪诊者进行询问，以了解引起疾病的原因、发病时的状况、疾病变化过程、诊疗过程、现在症状，以及病人的生活习惯、人事环境等，为诊断疾病搜集有关资料。 切诊是医生通过切脉和触按病人身体有关部位，以了解病人的脉象变化及有关异常征象。 通过诊法，我们获得有用的信息，中医学称之为症，即症状，即病人感到的自身异常变化及医生通过诊查获得的异常征象。症是分析与判断病证的原始依据，主要包括症状（如恶寒、身痛、头晕、胸闷等）和体征（如身热、面色红、舌质红、脉弦滑）。 正如医圣张仲景在《伤寒杂病论》原序中所强调的望、闻、问、切四种诊法，是了解不同方面的健康信息，在临床时相互补充，彼此不能取代。所以在临床诊断时，只有四诊合参，才能保障更正确地诊断疾病。单纯依赖一种诊法，可能产生偏差，导致误诊。 (二）辨证 当我们通过诊法，了解了健康和疾病的信息之后，就要对病人的健康或疾病状况做出一个判断，这就是“诊断”这一概念中“断”的含义。中医学对于疾病的判断，主要可以归纳为证和病，此外还有体质。 所谓证是疾病发生和演变在某阶段时本质的反映，通常表现出一组相关的症状和体征，即证候，不同程度地揭示了病因、病位、病性、病机、病势。在现代临床应用中，证候既可以用于对疾病某阶段的状态进行判断，如脾气虚证，病位在脾，病性为气虚证，病机为脾气虚；也可以用于对亚健康时身体的状态进行判断，如脾气虚证也可见于亚健康者。 辨证，是在中医理论指导下，对临床病情资料即所得到的症状进行归纳鉴别，综合分析，判断为某一证的过程。它着重概括了诊断当时疾病发展到这个阶段病人的病情。 需要强调的是，证不是固定不变的，其变动一方面可随疾病的发展而变化，同时也会受到治疗或其他因素的影响。 中医学在发展过程中，形成了许多辨证方法，如八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等，这些辨证方法帮助我们从不同方面认识临床证候的规律，各有侧重，可以相互联系和补充。 其中八纲，即阴阳、表里、寒热、虚实，是分析各类疾病共性的方法，阴阳是区分疾病类别的总纲，表里是分辨疾病病位的浅深，寒热是分别疾病的属性，虚实是分别邪正的盛衰。其在各种辨证方法中起到提纲挈领的作用。 气血津液辨证、脏腑辨证多应用于内伤杂病辨证；六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证多应用于外感病辨证；而病因辨证可应用于内伤杂病辨证与外感病辨证。 (三）诊病 病即疾病，是对机体在病因作用下因正邪交争，阴阳失调所发生的变化全过程的特点和规律的概括，通常会表现出若干特定的症状和各阶段相应的证候。 需要注意有些中医所指的病，是以症状而言，如头痛、咳嗽、泄泻等症状，在古代文献中经常以病名出现。 诊病，亦称辨病，是对疾病的病种做出判断，得出病名诊断。疾病的病名，是对该病全过程的特点与规律所做出的概括与抽象。对疾病做出病名诊断，是临床内、外、妇、儿等各科应学习的主要内容。 (四）病案书写 病案，又称病历，古称诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面记录。病案是临床医疗、科研、教学的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能，它要求将病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，按照相关规定和规范如实地记录下来。 —、中医诊察疾病的基本原理 中医学诊察疾病的方法是从外在的、局部的表现人手，通过辨证和辨病得到对病患内在的本质的认识。这一过程的基本原理是什么呢？ 中医学认为人体是一个有机整体，机体各部分之间存在着相互作用的关系，局部的病变可以产生全身性的病理反应，全身的病理变化又可反映于局部。因此，病患的病理本质虽然藏之于“内”’但必然会有一定的症状或体征表现在外，而通过审察其反映于外的各种疾病现象，在中医学理论指导下进行分析判断，便可得到对疾病本质的认识。 (一）司外揣内 中医学认为，通过观察病患外部现象有可能推知内在的变化情况。如《灵枢 论疾诊尺》说：“从外知内。”《灵枢 本藏》进一步阐释为：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法 能合脉色可以万全》则强调“有诸内者，必形诸外”，对其机制做了阐发。《灵枢 外揣》则通过一段生动的比喻，阐发了相关机制：“日与月焉。夫日月之明，不失其影；水镜之察，不失其形；鼓响之应，不后其声。动摇则应和，尽得其情。昭昭之明不可蔽，其不可蔽，不失阴阳也。合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之应形。故远者司外揣内，近者司内揣外。”这段文字以生动形象的比喻来说明中医诊断疾病是通过观察表面的现象，推测内部的变化，好比通过观察投影明了日月、水镜之照形以了解其本体一样，知此则可理解诊病的原理。因此观察外表的病理现象，可以推测内脏的变化，通过内在的病机变化，也可解释显现于外的证候。 (二）见微知著 中医学认为，通过微小的变化，可以测知整体的情况，机体的某些局部，包含着整体的生理、病理信息。《医学心悟 医中百误歌》将这一认识概括为“见微知著”。 例如，中医学认为舌与全身脏腑有着密切的联系，因此观察舌的变化可以了解脏腑气血的盛衰及邪气的性质；而五脏六腑之精气皆上注于目，因此目可反映人体的神气，可察全身及脏腑的病变等。《灵枢 五色》将面部分为明堂、阙庭、蕃、蔽等部，把上至面首、下至膑足、内而脏腑、外而膺背的整个人体皆分属于其中，并说：“此五脏六腑肢节之部也，各有部分。”这便是察面部以测全身病变的具体描述。这些认识都在临床实践中得到了很好的验证。 (三）以常达变 中医学诊断疾病的过程，是通过发现机体异常的表现，来推理判断病患的本质。因此我们首先要认识机体正常的表现和生命的一般规律，才能通过观察比较，知常达变，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。中医望色、闻声、切脉以诊病，尚属此理。故《素问 玉机真藏论》强调：“无色脉变，揆度奇恒，道在于一。” 需要注意的是，健康与疾病，正常与异常，不同的色泽，脉搏的虚、实、细、洪，都是相对的，在诊断疾病时，一定要注意从正常中发现异常，从对比中找出差别，进而认识疾病的本质。 三、中医诊断思维的基本法则 中医诊断的过程是依据中医基础理论，对四诊获得的外在的、局部的健康或疾病信息经过分析判断，从而认识病证本质过程。因此，正确地认识疾病，要遵循以下法则。 (一）整体审察 整体审察，是指在中医整体观念指导下，依据中医阴阳五行理论及对脏腑或经络体系的认识，将人体自身及人与相关环境作为一个整体来诊察。具体表现为以下两个方面。 将人体作为一个整体来诊察在生理情况下，人体是一个既相互关联又相互制约的有机整体；在病理情况下，机体会按照一定规律相互联系和相互影响，体表与内在脏腑的病变可以相互影响和传变，并且脏腑的病变可以反映于体表；局部的病变可以影响其他部位或全身，全身的病变也可通过局部反映出来；精神剌激可以影响脏腑的功能，脏腑的病变也可以引起情志活动的变化。因此诊断疾病时，要注意局部病变与机体整体的联系，注意机体局部或外在表现之间的联系，还要注意病人内在各种变化的关联。 将环境与人作为一个整体来诊察同时，还要将病人与外界环境紧密结合起来，全面地审察，综合地判断病情。 人体在生命适应自然的进化过程中与外界环境建立了密切联系，形成了体内外环境保持阴阳动态平衡的各种规律和节律。如白昼人体阳气隆盛，舌象和脉象等许多生命征象都表现出功能旺盛的特点；夜晚机体阳气人于阴分，舌象和脉象等许多生命征象又表现出功能收敛平和的特点；夏天气候炎热，人体阳气发泄，脉象洪大;冬天气候寒冷，人体为了适应环境变化而保持稳定的体温，则阳气闭藏于里，脉象沉。因此诊察病人的脉象时，必须与昼夜或与四时气候结合起来。 同样，疾病的变化也会受到环境的影响。如冬春感冒多风寒、秋冬多兼燥邪等。而昼夜阴阳消长对疾病也有影响，许多疾病白天病情较轻，夜晚病情加重。因此，诊察疾病，要注意外界环境对人体的影响，将外界环境与人体作为一个整体统一审察。 (二）四诊合参 四诊合参，是指医者在临床诊断时必须通过望、闻、问、切等诊法，全面、客观地了解病情，并把所搜集的全部病情资料综合归纳做出判断。 四诊代表中医搜集病情资料的不同方法，它们各自可以从不同侧面对病人的病情进行了解，既具有独最的作用，又都具有局限性，不能互相替代。因此，必须充分运用这四种方法多角度、多层次、全面地诊察病患，才能系统收集辨证论治所需要的各方面资料，为辨证提供充分的依据。 在临床诊病实际操作过程中，四诊通常都是同时进行的，例如，在询问病情时，可以同时听其声音、语言、呼吸，并观察病人的神色形态，然后再诊舌切脉，若有异常气