作者：邓铁涛
页数：662
出版社：人民卫生出版社
出版日期：2008
ISBN：9787117093439
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节选
第2版
中医诊断学的发展，历史悠久，源远流长。二千多年前殷墟甲骨文已有疾病的记
载，《史记》生动地描述了扁鹊高超的诊疗技术，《内经》、《难经》已有“四诊”的理论
与方法。汉代张仲景发挥了《内经》、《难经》的理论和诊法，运用“六经辨证”、“脏腑
辨证”之理法于“伤寒”与“杂病”之辨证论治，从而把中医诊断学提升到更高水平，
并在中医理论体系中建立了“辨证论治”之特色。“辨证学”不仅为中医诊断学之发展，
更为整个中医学的发展开辟了道路。仲景之《伤寒杂病论》乃I临床医学全书，晋代王叔
和之《脉经》为脉诊专书，遂开辟了中医诊断专科之先河。以后经历一千多年，四诊与
辨证不断发展，有所创新，但多散见于各家著述，未见系统而全面之诊断学著作。《医
宗金鉴》可谓清代权威之医学丛书，其有关诊断之专书为《四诊心法要诀》，只谈四诊
未及辨证，是其不足之处。四诊收集病人的各种表现，凡症、脉、舌等候，必须经过医
生的辩证思维，才能达到诊断之目的，“辨证”就是辩证思维，这是中医诊断学的特色。
解放以来，继承张景岳等有关阴阳六变(八纲)之理论，开始以“四诊”、“八纲”为诊
断学主要内容。“八纲”乃辨证学之基础，即各种辨证的理论核心，是自发的辩证法与
中医学相结合的结晶，但具体用于外感热病的辨证论治，还有赖于“六经辨证”、“卫气。
营血辨证”、“三焦辨证”等行之有效的辨证方法。
中医学院成立后第一版中医诊断学教材，开始以“四诊”、“八纲”、“证候分类”为
诊断学之三大内容。二版教材就上述内容加以充实之外，增加“诊法运用”以阐明各种
辨证方法的运用。至此，中医诊断学之内容才基本成为系统而全面的一门学科。第五版
中医诊断学教材是在第二版教材的基础上，进一步修订再版，加以充实提高，务使四诊
与辨证更加符合临床实际，使四诊与辨证的理论更加深入化、条理化、现代化。
本书以第五版教材为基础，收集更多的资料，严加整理，对古往今来有关诊断的理
论与方法，力图再作一次全面的总结与提高，以便医疗、教学、科研人员以及医学生参
考之用。
时代在前进，科学在发展，当前21世纪正迈人现代科学技术的新时代，随着现代
前言
第2版
中医诊断学的发展，历史悠久，源远流长。二千多年前殷墟甲骨文已有疾病的记
载，《史记》生动地描述了扁鹊高超的诊疗技术，《内经》、《难经》已有“四诊”的理论
与方法。汉代张仲景发挥了《内经》、《难经》的理论和诊法，运用“六经辨证”、“脏腑
辨证”之理法于“伤寒”与“杂病”之辨证论治，从而把中医诊断学提升到更高水平，
并在中医理论体系中建立了“辨证论治”之特色。“辨证学”不仅为中医诊断学之发展，
更为整个中医学的发展开辟了道路。仲景之《伤寒杂病论》乃I临床医学全书，晋代王叔
和之《脉经》为脉诊专书，遂开辟了中医诊断专科之先河。以后经历一千多年，四诊与
辨证不断发展，有所创新，但多散见于各家著述，未见系统而全面之诊断学著作。《医
宗金鉴》可谓清代权威之医学丛书，其有关诊断之专书为《四诊心法要诀》，只谈四诊
未及辨证，是其不足之处。四诊收集病人的各种表现，凡症、脉、舌等候，必须经过医
生的辩证思维，才能达到诊断之目的，“辨证”就是辩证思维，这是中医诊断学的特色。
解放以来，继承张景岳等有关阴阳六变(八纲)之理论，开始以“四诊”、“八纲”为诊
断学主要内容。“八纲”乃辨证学之基础，即各种辨证的理论核心，是自发的辩证法与
中医学相结合的结晶，但具体用于外感热病的辨证论治，还有赖于“六经辨证”、“卫气。
营血辨证”、“三焦辨证”等行之有效的辨证方法。
中医学院成立后第一版中医诊断学教材，开始以“四诊”、“八纲”、“证候分类”为
诊断学之三大内容。二版教材就上述内容加以充实之外，增加“诊法运用”以阐明各种
辨证方法的运用。至此，中医诊断学之内容才基本成为系统而全面的一门学科。第五版
中医诊断学教材是在第二版教材的基础上，进一步修订再版，加以充实提高，务使四诊
与辨证更加符合临床实际，使四诊与辨证的理论更加深入化、条理化、现代化。
本书以第五版教材为基础，收集更多的资料，严加整理，对古往今来有关诊断的理
论与方法，力图再作一次全面的总结与提高，以便医疗、教学、科研人员以及医学生参
考之用。
时代在前进，科学在发展，当前21世纪正迈人现代科学技术的新时代，随着现代
科学技术发展的洪流，中医诊断学正在不断向前迈进，本书的编成虽然荟萃了古今全国
各地学者的诊断学术经验，但由于中医博大精深，编者水平的局限，其中不可避免地存
在某些不足之处，殷切祈望得到专家、学者和广大读者的指正。以便今后不断修改补
充，创新提升，为振兴中医药而贡献微薄的力量。
本书修订工作，仍由邓铁涛担任主编之外，请陈群协助全部修订工作，其余分工未
变。在修订中，以下教师参与了书稿的修改工作，他们是：莫传伟、修宗昌、王剑、杨
爱萍、张书河、柴雅倩、路艳、吴祖春、林雪娟等，在此表示衷心的谢意。
邓铁涛
2006年7月
笨三章 问 诊
问诊，是医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生，发展，治疗经过，现在症
状和其他与疾病有关的情况以诊察疾病的方法。
中医诊断疾病的基本方法就是以辨证为主要内容，并涉及四诊八纲，病因病机等，
而其中对于询问病人的自我感觉尤其重视，因而问诊在疾病的诊察过程中显得十分重
要。作为临床医生若不能全面准确地进行问诊，是无法进行辨证论治的。早在《内经》
中，不仅强调问诊的重要意义，并提出许多问诊的具体内容。为中医诊断奠定了基础。
明·张景岳把问诊概括为十问，较易掌握。清·俞嘉言论述问诊的内容更为全面，在程
序上条理清楚，尤其是在他所著的《寓意草》中拟定的脉案格式，对于问诊的一般项
目、现病史、既往史等内容都做了明确的规定。我们现在规定的中医病历书写内容仍与
其十分相近。
第一节问诊的意义和原则
问诊的目的在于充分收集其他三诊无法取得的与辨证关系密切的资料。如疾病发生
的时间、地点、原因或诱因以及治疗的经过，自觉症状，既往健康情况，自然环境与社
会影响等。这些常是辨证中不可缺少的重要证据之一，掌握了这些情况有利于对疾病的
病因、病位、病性作出正确的判断。《医原·问症求病论》“于问者，非徒问其证，殆欲
即其证见、以求其病因耳。”《素问·征四失论二》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起
居之过度，或伤于毒。不先言此，卒持寸口，何病能中。”张景岳则认为问诊是“诊病
之要领，临证之首务”。陈修园亦说：“问症是医家第一要事。”由此可见，问诊的重要
意义。问诊是诊察疾病重要方法，是临床诊察疾病的第一步，它可以弥补其它三种诊察
方法之不足。在疾病的早期或某些情志致病，病人只有自觉痛苦，如头痛、失眠证等，
无明显客观体征的，问诊显得尤为重要。它能提示病变的重点，有利于疾病的早期诊
断。正确的问诊往往能把医生的思维判断引入正确的轨道有利于对疾病作出迅速准确的
诊断。对于复杂的疾病，也可通过问诊为下一步继续诊察提供线索。一般说来，病人的
主观感觉最真切，某些病理信息，目前还不能用仪器测定，只有通过问诊才能获得真实
的病情，在辨证中，问诊获得的资料所占比重较大，如《伤寒论》对太阳病的诊断，问
诊所得资料约占四分之三，其资料最全面，最广泛，可包括生理的、心理的、环境的、
社会的、静止的、动态的等多方面。
《医门法律·问病论》：“人多偏执己见，逆之则拂其意。顺之则加其病，莫如之何。
然苟设诚致问，明告以如此则善，如彼则败，谁甘死亡，而不降心以从耶!……如疑难
证，著意对问，不得其情，他事闲言，反成真面，若不细问，而急遽妄投，宁不伤人
乎。”通过问诊，可以了解病人的思想动态，心理状态，帮助病人减轻精神负担，及时
消除心理致病因素，避免某些疾病的发生，尤其对于情志病，可利用医患交谈，采取心
理疗法达到治疗的目的。
问诊不是医患之间的简单交谈，也不是医生的泛泛而问，更不是医生自问自答，未
诊先知，故弄玄虚的夸耀。而是医生根据患者的主诉，进行科学的思维，有目的有步骤
地进行询问，搜集疾病的有关资料，有利于确定诊断。因此要做到问诊恰当准确，简要
而无遗漏，应当遵循以下原则：
确定主诉：围绕主诉进行询问。问诊时，应首先明确病人的主诉是什么。因为主诉
反映的多是疾病的主要矛盾。抓住了主诉，就是抓住了主要矛盾，然后围绕主要矛盾进
行分析归纳，初步得出所有可能出现的疾病诊断，再进一步围绕可能的疾病诊断询问，
以便最终得出确定的临床诊断或印象诊断。
问辨结合：边问边辨。问诊时，不是全部问完之后再综合分析的，而是一边问，一
边对病人或陪诊者的回答加以分析辨证，采取类比的方法，与相似证中的各个方面加以
对比，缺少哪些情况的证据就再进一步询问那些方面，可以使问诊的目的明确，做到详
而不繁，简而不漏，搜集的资料全面准确。问诊结束时，医生的头脑中就可形成一个清
晰的印象诊断或结论。
以“整体观念”为指导思想。“整体观念”是祖国医学独具的特色，处处可见，在
问诊中显得尤为重要。“人以天地之气生，四时之法成”，这说明了人与自然关系密切，
问诊时也应注意询问自然环境的变化，以判断其对人体的影响。局部与全身亦是不可分
割的，发生疾病时往往相互影响，如脾气虚，病变在脾，常可影响于其它脏腑，累及全
身，出现脏器下垂，全身倦怠乏力，咳嗽痰多等。全身病变热盛伤津，常可导致局部肠
热燥结。因此问诊时，局部病变要问及相关的全身症状的有无，全身性病变要问及相关
的局部症状是否出现。初学者临床问诊时，如避免遗漏可参考景岳“十问歌”的程序进
行问诊。
临床问诊时，为了达到预期的目的，还应注意以下几点。
(1)医生要注意力集中，抛去其它杂念，认真询问，不可敷衍塞责，《医门法律·
问病论》：“凡治病不问病人所便，不得其情，草草诊过用药无据，多所伤残，医之
过也。”
(2)医生态度要和蔼可亲，语言要通俗易懂，不用医学术语去问，以取得患者的信
任和合作，必要时启发患者回答，但要避免暗示，以求病情真实。《医门法律·问病
论》：“医，仁术也。仁人君子必笃于情，笃于情，则视人犹己。问其所苦，自无不到之
处。古人闭户塞牖，系之病者，数问其情。诚以得其欢心，则问者不觉烦，病者不觉
厌。庶可详求本末而治无误也。”
(3)医生要注意患者的心理活动，帮助患者解除精神负担，树立起战胜疾病的信
心，不要给患者的精神带来不良影响。
(4)医生要注意运用正确的思维方法进行归纳分析，做出判断，以免犯逻辑思维的
错误。
(5)要注意抓住疾病的本质，不被假象所迷惑，做到去伪存真，还其疾病的本来面
目。《医学入门·问证》：“凡初诊大纲未定，最宜详审。病者不可讳疾忌医，医者必须
委曲请问，决无一诊而能悉知其病情也。”
(6)对于危重病人，要以抢救为先，以急则治标，对症治疗，不要先求确诊再行治
疗，以免贻误时机，造成医疗事故。
第二节问一般项目
问一般项目的内容：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、现单位、
现住址等。
询问和记录一般项目可以使医生认识和联系病人，追踪访问病人，对病人的诊治负
责。亦可了解到对疾病有关的资料，提供诊断与治疗疾病的依据。《医学准绳六要·问
病必详》：“凡诊病，必先问所看何人，或男或女，或老或幼，或婢妾，或僮仆，次问得
病之日，受病之源，及饮食胃气如何。”
性别不同，则疾病不一。男子可有遗精、滑精、死精、无精、强中、阳萎等病；妇
女可以有经、带、胎、产、子宫脱垂等方面的特殊疾病；年龄不同发病亦多有不同，小
儿“稚阴稚阳”之体易外感寒热、内伤饮食，如患麻疹，消化不良等病，而且得病变化
较速，易致高热惊厥，治疗应予注意。老年人气血多衰，病多虚证，或虚实夹杂证，治
疗要慎重。壮年人易蕴痰火，常见中风、胸痹等证，多可用攻法。明·李梃曾说“壮年
病多可奈，老人病杂而元气难当”，即谓此意。职业不同，工作环境不同，可有某些不
同的致病因素，如高温作业易中热邪而伤阴，水中作业易中湿邪伤及脾肾，高寒作业易
致冻疮、寒痹，长期野外作业，可引起皮肤病。另外如冶炼、铸造、放射等工作可偶发
某些职业病。问其婚否?女子已婚可了解有无妊娠、妊娠病及生产史，男子已婚可有男
性机能衰退与过亢等病；民族、籍贯、住址等不同对人的健康、疾病影响较大，因而不
同民族、籍贯、住址的患者，疾病性质往往不同，如某些山区因水土关系，其人易生瘿
瘤、大骨节病等，岭南等地疟疾的发病率较高，长江以南江淮地区可见有血吸虫病。以
上这些都是诊断及治疗上的重要参考资料。
第三节问主诉和病史
一、主 诉
主诉是病人就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。主诉通
常是病人就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。准确的主诉可以帮助医生判断疾病的
大致类别，病情的轻重缓急，也是调查、认识、分析、处理疾病的根据。因此主诉在疾
病的诊断与治疗上都具有重要作用。主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症
状发生的先后顺序排列。一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。疾病
的症状是复杂多样的，但实际上总有主次之分，尽管有时病人的陈述零乱而不分主次，
医生却要善于抓住其中的主要症状，并将其部位、性质、程度、持续时间询问清楚，在
头脑中加以归纳整理之后，可将其主要症状作为主诉。记录主诉时，文字要准确、简洁
明了，不能繁锁、笼统、含糊其辞；不能使用正式病名作为主诉；不能记录疾病演变过
程。如病人的叙述不突出，或含糊不清时，要进一步深入细致地询问，耐心倾听，认真
分析，直到明确其主要症状时再书写病历。
