实用临床营养学

作者：陈垚等

页数：177

出版社：科学出版社

出版日期：2022

ISBN：9787030660503

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内容简介

本书分为膳食与营养素、病人营养与膳食、营养与疾病三篇内容，深入浅出地论述了人体需要的基础营养素，不同人群对营养素的需求，医院膳食（包括治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食诊断和代谢膳食等）及食谱制订，营养素不足或过量对健康的不良影响，各种疾病的临床营养等内容。全书理论联系实际、重点突出、新颖实用，是编者们多年从事临床营养实践的经验总结。
本书可供广大基层医院医生，各大医院的住院、进修、实习医生及医学院校师生参考使用。

目录

节选

绪论 众所周知，人体的营养状况与疾病的发生、发展、治疗及康复都是密切相关的。在临床治疗的全过程，对病人营养状态的认识以及改善或维持病人的营养状况，应始终放在非常重要的地位。①病人的营养状态与其治疗效果及最后的转归是密切相关的。据资料分析，死亡病例中约1/3者，其最后的死因并非疾病本身，而是营养不良。如果病人在1个月内体重急剧减轻20%以上，不管其原发病是什么，都会因营养衰竭而死亡。②在临床上，当病人存在明显的营养不良时，药物治疗或手术治疗的效果往往都非常差，手术后的并发症发生率及手术死亡率都很高。鉴于此，对病人的营养状态的评估和对其营养不良的处理，以及通过适当的营养配合治疗和促进病人康复等，是临床医生在整个诊治过程中必须考虑和掌握的重要方面，是需要临床医生和临床营养师等共同解决的重要问题，这也是本书着重介绍的内容。 临床营养学是研究将营养学应用到临床的理论与实践的科学。2000多年以前的埃及医生就发现有些病人存在营养缺乏，并试图以营养物（牛肉提取物、酒类、牛奶、大麦和小麦、肉汤等）灌肠法来提供营养。后来有Aqpapendente（1617）、Hunter（1770）、Bliss（1879）和Einhorn（1910）等为了让病人获得营养经鼻胃管把营养物灌至胃或十二指肠。由于当时缺乏理想的营养制剂，以致其治疗效果均不够理想。 无菌术、输液和输血技术的相继成功，使临床营养也向前跨了一大步。此后的百余年，静脉输注葡萄糖和（或）电解质溶液及输血（包括以后的输注白蛋白等血制品）等成为对危重病人进行营养治疗的最主要的措施。但是，这种做法实际上并不能算是真正意义上的营养治疗，因为它存在着明显的局限性和不合理性，不仅会产生不良反应，其疗效也并不理想：①提供机体营养物质不全；②把血制品作为体内蛋白质合成的原料，并不能为人体蛋白质的合成提供所有的氨基酸；③血制品有可能导致过敏反应及某些疾病的传播等。 20世纪中期，以Moore教授为代表的外科专家们阐明了外科病人在应激状态下的一系列代谢变化，这些研究结果为营养治疗奠定了全面的理论基础。法国医生Aubaniac成功完成中心静脉置管技术，为静脉营养解决了输入的途径。从制药工业角度，研发了可供静脉输注的水解蛋白溶液（1939）、结晶氨基酸（1940）。Wretlind发明的大豆油脂肪乳剂Intralipid（1961）成为极好的静脉用能量物质。至此，发展近代临床营养的时机已经成熟。1968年Dudrick等首先报道了应用全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的实验及临床研究结果，证明该方法的营养治疗效果非常显著。次年，Randall受宇航员饮食的启发，将要素膳用于病人，发展了近代的肠内营养（enteral nutrition，EN）。 20世纪后期，EN和肠外营养（parenteral nutrition，PN）得到了迅速发展。20世纪70年代是验证阶段，同时也是制剂的发展阶段。在这一阶段，大量的临床资料充分证实了EN和PN的应用价值。对于重症病人，特别是短肠综合征、烧伤、消化道瘘和严重感染的病人，EN或PN都能有效地改善病人的营养状况，使救治的成功率显著提高。与此同时，随着临床的需要，各种新的营养制剂陆续研制成功并上市，使临床应用更为安全和有效。20世纪80至90年代，临床营养进入了第二次革命。在这一阶段，EN或PN的临床应用日趋广泛。起初主要是在普外科应用，后来则应用于内科、妇产科和神经科等几乎所有临床学科的重症病人，都取得了良好疗效。同时对PN营养补充方法有了重要的、新的认识。 过去认为上述营养补充方法使胃中没有食物，没有消化作用，胃肠道可得到休息而加快康复。最近发现，肠道是人体中最大的免疫器官，也是人体的第三种屏障。如果肠道内没有食物和营养素供应，肠道就会营养不良，使肠道的免疫功能减弱而发生细菌移位。因此，目前认为能用普通膳的尽量用普通膳，能用匀浆膳的不用要素膳，除非在万不得已的情况下，才用要素膳或全静脉营养。临床营养学又进入了一个新的阶段。 中华文化博大精深，同样也体现在临床营养学方面。我国历史上一批著名的医学家做出了重要的贡献，如食物的分类、食物的营养价值、药食同源理论、食物滋补和治疗等，并著有如《黄帝内经》等一大批不朽的经典著作。 对于现代营养学，我国医学工作者在半个多世纪以来，同样也有重要的贡献。上海医科大学附属中山医院吴肇光教授于1961年4月，实施了一例全胃切除，空肠代胃术后病人发生吻合口瘘，经上腔静脉插管输注高渗葡萄糖和水解蛋白等营养物质，同时结合手术引流和抗生素等治疗，38日后瘘口自行闭合。这是国内首例PN治疗成功的经验。在全国，各地的专家也从不同角度对EN、PN的基础及临床做了大量研究。中国人民解放军东部战区总医院在消化道瘘的营养治疗方面积累了极为丰富的经验；北京协和医院对多种特殊营养物质（如谷氨酰胺、生长激素等）做了深入研究；天津烧伤研究所对烧伤病人的代谢及其营养治疗也做了许多研究。此外，上海交通大学医学院附属瑞金医院和新华医院、复旦大学附属华山医院（原上海医科大学华山医院）、北京大学第一医院、西京医院、海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）、浙江大学医学院附属第二医院（原浙江医科大学附二医院）等都在近代营养治疗的基础和临床方面做了许多研究。 在营养与疾病关系、营养与病人的治疗及康复的研究和应用方面，我国也做了大量的工作，一些大医院在几十年前就配有营养师和设有营养食堂。现在各大医院也普遍配有营养师和设有营养食堂。 随着我国经济的快速发展，医疗水平的提高和医学模式的转变，临床营养的研究与应用已成为广大临床医生必须面对的重要课题。为了适应这种需求，许多学校已将临床营养学作为必修或选修课程。本书将努力从营养学的基础理论、营养与健康和疾病关系、营养素及相关生物活性物质的临床应用价值、现代文明病的临床营养研究等方面的基本知识和基本技能做一些系统、全面，但很基础的介绍，为进一步深入地研究和在临床应用方面起到一个基石的作用。我们希望通过所有从事临床营养工作的同行共同努力，不断地丰富和发展我国的临床营养学。 上篇 膳食与营养素 营养（nutrition）是指人体摄取、消化、吸收、转运和利用食物中营养物质以满足机体生理需要并排出废物的生物学过程。营养学就是研究膳食、营养与人体代谢之间关系的学科，广义的营养学还包括社会、经济、文化、生活习惯和膳食心理等多个领域和学科。 营养学的核心就是营养平衡（nutrition balance）。所谓营养平衡（或称合理营养），是指通过合理的膳食和科学的烹调加工，向机体提供足够的能量和各种营养素，并保持各营养素之间的平衡，以满足人体的正常生理需要、维持人体健康。 要做到营养平衡，首先必须做到平衡膳食（balanced diet）。平衡膳食包括以下内容：①保证营养合理；②食物安全无害；③烹调加工合理，不仅使食物色、香、味、形俱全，而且能最大限度地减少营养素的损失，并易于消化吸收；④有合理的膳食制度和饮食习惯；⑤有良好的膳食环境和愉快的心情。 为了能更好地理解本篇有关内容，应首先了解以下几个基本概念。 营养素（nutrient）是指食物中可给人体提供能量、构成人体和组织修复，以及具有生理调节功能的物质。这一定义体现了人类对营养素认识的进步。人体需要的营养素主要包括蛋白质、脂肪、糖类（又称碳水化合物）、各种矿物质和维生素五大类（也有将水称为第六类营养素）。由于蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量较大，所以称为宏量营养素（macronutrient）；维生素和矿物质的需要量相对较小，称为微量营养素（micronutrient）。凡在人体内总重量大于体重的0.01%的矿物质，称为常量元素（major element），而总重量小于0.01%者，称为微量元素（trace element）。食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质经过氧化分解释放出一定的能量，满足人体的需要，故称三大产能营养素。现代营养学中，往往把食物中具有生理调节功能的物质也包括在营养素之中。 营养素生理需要量（nutritional physiological requirement），是指能保证人体健康，达到应有发育水平并能充分有效地完成各项体力、脑力活动所需要的能量和各种营养素的必需的量。 营养素推荐摄入量（recommended nutrient intake，RNI），是指通过膳食，满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（97%～98%）个体需要的能量和各种营养素的量。由于经济、文化、地理、宗教等及消化吸收因素的影响，RNI要高于营养素的生理需要量。 第一章 能量 体内的能量，一方面转变成热量，维持体温的恒定并不断地向环境中散发；另一方面作为能量可维持各种生命活动的正常进行。碳水化合物、脂肪和蛋白质是三大产能营养素，除此之外，酒中的乙醇也能提供较高的能量。 能量的单位，国际上通用焦耳（joule，J），营养学上，使用最多的是其1000倍的单位，即千焦耳（kilojoule，kJ）。有些国家，如美国和加拿大仍继续使用卡（calorie，cal）和千卡（kilocalorie，kcal）。其换算关系如下：1cal≈4.187J；1J≈0.239cal。 由于食物中的产能营养素不可能全部被消化吸收，且消化率也各不相同；消化吸收后，在体内也不一定完全被氧化分解产生能量，特别是蛋白质，可产生一些不能继续被分解利用的含氮化合物，如尿素、肌酐、尿酸等。所以，在营养学上，实际应用时，食物中产能营养素的产能多少，是按下列换算关系进行的。 第一节 人体的能量消耗 通常，人体的能量消耗主要包括基础代谢、体力活动和食物热效应三个方面。 一、基 础 代 谢 基础代谢（basal metabolism，BM）是指维持人体基本生命活动所需的最低能量消耗。基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）即人体在安静和恒温条件下（一般18～25℃），禁食12小时后，静卧、放松而又清醒时的能量消耗。此时能量仅用于维持体温和呼吸、血液循环及其他器官的生理需要。为了确定基础能量消耗，必须首先测定基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）。BMR就是指人体处于基础代谢状态下，每小时每平方米体表面积（或每千克体重）的能量消耗。 （一）每天基础能量消耗计算 1. 用体表面积进行计算 赵松山于1984年提出相对适合中国人的体表面积计算公式。 体表面积（m2）= 0.006 59×身高（cm）+ 0.0126×体重（kg）0.1603 根据这个公式先计算体表面积，再按年龄、性别，在表1-1中查出相应的BMR，就可计算出24小时的基础能量消耗。人在熟睡时，能量消耗比基础能量消耗约减少10%，所以计算时，应扣除睡眠时少消耗的这部分能量。 表1-1 人体BMR 2. 直接用公式计算 Harris和Benedict提出了下列公式，可根据年龄、身高和体重直接计算基础能量消耗。 基础能量消耗（男）= 66 + 13.7×体重（kg）+ 5.0×身长（cm） 6.8×年龄（岁） 基础能量消耗（女）= 65.5 + 9.5×体重（kg）+ 1.8×身长（cm） 4.7×年龄（岁） 更为简单的方法是，成年男性按每千克体重每小时1kcal（4.18kJ），女性按0.95kcal（3.97kJ），与体重相乘，可直接计算基础能量消耗，结果相对粗略。 3. 世界卫生组织（WHO）建议的计算方法 目前WHO推荐使用Schofield公式（表1-2），计算1天的基础能量消耗。 表1-2 WHO建议的计算基础能量消耗公式<