医疗机构患者安全研究:平衡医疗的视角

作者：胡银环

页数：260

出版社：科学出版社

出版日期：2021

ISBN：9787030670571

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内容简介

本书共分为九章，章为患者安全的基础理论，包括患者安全概念和理论来源。第二章为医疗差错与患者安全事件，分别介绍了医疗差错以及患者安全事件的概念、性质、成因、识别途径、影响以及从错误中学习。第三章为提高临床患者安全的途径，系统地提出临床患者安全措施及解决方案，包括系统设计、不良事件报告学习系统、信息技术的利用。第四章为患者安全组织，阐述了医疗机构在构建患者安全组织的过程中领导力以及医务人员团队发挥的作用。

作者简介

胡银环，女，1976年出生，湖北武汉人，管理学博士，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副教授、硕士生导师，洪堡学者(德国总理奖学金获得者)，医药卫生管理学院医院管理与发展研究中心副主任，湖北省预防医学会卫生事业管理专业委员会委员。从事卫生事业管理领域教学、科研工作15年，主要研究方向为卫生政策与管理、医院管理、药品经济政策与管理。主持国家自然科学基金课题2项、部省级科研课题2项；参与国家自然科学基金、国家社会科学基金及部省级课题10余项；在SCI、SSCI期刊及国内核心期刊发表学术论文40余篇；主编、参编出版学术著作及教材5部。

目录

节选

第一章 患者安全概述 　　千百年来，“无损于患者为先”的原则一直是行医者的行动指南，但危害患者安全的不良事件却依然是医疗行业最为头疼的问题 。在发达国家和发展中国家，既定时间内每100名住院患者中罹患卫生保健相关感染的人数分别为7人和10人，全世界每年有上亿名患者受到影响。最新调查显示，用药差错在美国是导致死亡的第三大主因，而在英国，平均每35秒就有一起患者伤害的报告。同样，在中低收入国家，医务人员配备不足、医疗机构数量不充足、患者拥挤、缺乏必要的医疗物资及卫生条件差等诸多不利因素的存在导致不安全的患者护理事件频发。 　　第一节 患者安全界定 　　一、患者安全概念 　　患者安全的基本理念在于希波克拉底所说的“无损于患者为先”。“安全”常被许多医疗机构理解为“安保”，以“患者安全”为工作中心的美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）认为，“安全”是指对患者、医务人员及其他人在医疗护理过程中存在的风险进行干预所达到的程度。美国医学研究所（Institute of Medicine， IOM）在《孰能无错：建立一个更安全的医疗卫生体系》中将“安全”定义为“避免意外伤害”，这些意外伤害由下列差错导致：一是没能完成既定计划；二是实施了错误的医疗计划，如错误的药物或剂量、误诊、没有在需要时进行操作。所以美国医学研究所提出“患者安全”就是使患者免于意外伤害，保证患者安全就是要求医疗组织建立规范的系统和程序，使发生差错的可能性降到最低，最大限度地阻止差错的发生。美国卫生保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）则将患者安全定义如下：避免和采取行动预防差错对患者造成伤害，使这种伤害不发生或没有发生的可能性。美国国家患者安全基金会（National Patient Safety Foundation，NPSF）认为患者安全是指在医疗保健过程中，预防医疗保健差错的发生，消除或减轻差错对患者所造成的伤害。这种差错是一种非有意的医疗保健结果，它可以是计划差错、执行差错，或者疏忽。2009年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将患者安全定义如下：“将卫生保健相关的对患者不必要伤害降低到可接受的最低限的医疗风险控制过程。”2011年WHO出版了Patient Assessment Manual，该手册致力于度量在医疗保健机构中的患者安全项目以及构建安全文化。2017年该手册第二版刊印，同年还出版了Patient Tool Kit，致力于帮助医疗机构的医务人员及管理人员实行患者安全项目。它们都强调“识别什么是患者安全”以及“如何处理患者安全”。 　　Emanuel等提出患者安全模型来解释什么是患者安全，它将医疗保健系统划分为四个主要领域：①医疗保健系统从业者；②医疗保健服务接受者；③治疗系统（医疗保健服务提供过程）；④持续改进的方法。这四个领域如图1-1所示。虚线划分的是每个领域，每个领域与其他领域以及外部环境相互作用。治疗系统领域对应什么是患者安全以及患者安全在哪里发生；方法领域对应如何实现患者安全；医疗保健系统从业者和医疗保健服务接受者则是与患者安全相关的人。 　　医疗保健系统的患者安全模型与支持患者安全的现有思维框架保持一致。Vincent认为影响患者安全的因素有七个：①组织和管理因素；②工作环境因素；③团队因素；④任务因素；⑤个人因素；⑥患者特征；⑦外部环境因素。通过整理，可以将这七个因素分配在治疗系统、医疗保健系统从业者、医疗保健服务接受者三个领域中，具体如表1-1所示。 　　图1-1 医疗保健系统的患者安全模型 　　资料来源：Emanuel L，Berwick D，Conway J，et al. What Exactly is Patient Safety. Rockville：Agency for Healthcare Research and Quality，2008 　　表1-1 影响患者安全的七个因素 　　总体来看，患者安全是指“患者在接受诊疗的过程中，不发生医疗法律法规允许范围之外的对患者心理、机体构成损害障碍、缺陷或死亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害和影响”。 　　二、患者安全的产生与发展演变 　　2002年5月，第55届世界卫生大会呼吁WHO成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必需的科学系统，包括对药物、医疗设备和技术进行监测。2004年5月，第57届世界卫生大会再次讨论患者安全问题，决定成立“患者安全国际联盟”，这是通过一项全球行动计划努力增进WHO所有成员国患者安全的一个重要步骤。2004年10月，正式宣布“患者安全国际联盟”启动。越来越多的人开始认识到患者安全和质量是全民健康覆盖的一个关键方面。WHO促进患者安全提升的具体方式之一是“全球患者安全挑战”，即“清洁护理即是安全护理”、“安全外科手术拯救生命”运动以及“无伤害用药，关注用药安全”。患者安全的重要发展历程如图1-2所示。 　　图1-2 患者安全的重要发展历程 　　患者安全问题逐渐在各国得到重视，但危害患者安全的不良事件却一直存在，医院感染、用药差错、不安全注射、手术问题等频发。有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的差错如下：技术方面的差错占35%，忽略必要的信息占16%，不小心占11%，没有依照规则占9%，缺乏相关知识占1%。2013年英国的《弗朗西斯报告》指出“每10名患者就有1名承认经历过一次不良事件；一半的不良事件被认为是可以避免的；5%的英国急诊医院死亡病例至少有50%的机会可以避免；可以避免的死亡病例暴露出来的主要问题包括临床监管不足、诊断差错、用药管理不当等”。 　　各国在改善患者安全上也均有自己的方式。美国在改善患者安全上走得较早。1991年，美国哈佛大学的“The Harvard Medical Practice Study”拉开了患者安全实证研究的序幕。1999年，美国医学研究所发布了《孰能无错：建立一个更安全的医疗卫生体系》，指出医疗差错造成的严重后果。这份报告此后被视为医疗质量和患者安全里程碑式的报告，每次谈及患者安全话题时，都会被提起。美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）自2003年以来每年都制定“国家患者安全目标”（National Patient Safety Goals，NPSGs）。同时，美国国家患者安全基金会举办患者安全意识周（patient safety awareness week）活动，进行全国性患者安全的教育及概念确立的活动，以改善区域的患者安全，鼓励医疗护理机构主动参与患者安全周的活动。 　　澳大利亚于2000年1月成立了卫生保健安全与质量委员会（Australian Council for Safety and Quality in Health Care，ACSQHC），该委员会致力于建立无障碍的医疗不良事件报告系统并消除建立医疗安全环境的障碍。 　　2001年7月，英国成立了国家患者安全机构（National Patient Safety Agency，NPSA），负责对全国的医疗不良事件信息进行收集分析，开展教育活动并尝试建立独立的、不以惩罚为手段的医疗不良事件报告系统，以建立更安全的医疗体系③。英国还建立了国家报告和学习系统（National Reporting and Learning System，NRLS）；开发根因分析（root cause analysis，RCA）系列课程及教材；培训地区的风险管理经理协助推展患者安全；对患者公开差错，向民众通报患者安全事件 ，加强民众参与。2013年7月，英国医疗保健改进研究所总裁兼首席执行官唐纳德 贝里克（Donald Berwick）提议“零伤害”医疗服务，并指出英国提升患者安全项目的设计需要工作方案框架，包括研究患者安全的干预方法、提升英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）机构保障患者安全的能力、提升NHS整体保障患者安全的能力，增进区域协商，共同发起和开展提升患者安全的项目；采取行动在NHS中促进文化变革，确保每个级别的领导者都能够理解并积极传播患者安全文化（patient safety culture，PSC）；采取行动确保患者及其亲属的意见得到倾听，并使他们能够参与到更安全的医疗服务中；建立一个长期的全国性患者安全咨询委员会。 　　为改善我国医疗环境，保障医疗安全，保护人民健康，近年来我国政府和相关部门采取了一系列措施。例如，我国政府颁布了《中华人民共和国执业医师法》（1998年）（以下简称《执业医师法》）、《医疗事故处理条例》（2002年）、《中华人民共和国传染病防治法》（1989年）（以下简称《传染病防治法》），卫生部等部门发布了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（2002年）、《医疗机构药事管理暂行规定》（2002年）、《处方管理办法（试行）》（2004年）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年）、《药品不良反应报告和监测管理办法》（2004年）。中国医院协会（Chinese Hospital Association，CHA）从2006年起每年发布《中国医院协会患者安全目标》，我国台湾地区在2004年实行“患者安全，我关心”的主题活动，2005年推出“患者安全，我参与”的活动，2006年倡导“患者安全，我放心”。 　　三、患者安全与医疗质量的关系 　　对于患者安全有许多的定义，然而，需要区别患者安全与质量改进，因为这两个名词经常同时出现。目前，医疗质量还没有统一的定义，1975年美国医学会对医疗质量的定义如下：对患者的健康产生适当的改善，强调健康的改善与疾病的预防，以及时的方式提供服务，使病人参与评估治疗结果的决定。治疗时要遵循科学的可接受的原则，服务应人性化且关心患者的心理感受，有效利用技术，有效地记录以供同僚评估及持续性的服务。美国医疗机构评审联合委员会认为医疗质量是指“对于特定的服务、过程、诊断及临床问题，遵守良好的执业规范，达到预期的结果”。美国技术评估局（U.S. Office of Technology Assessment）定义医疗质量如下：治疗结果达到患者期望值的可能程度，在考虑当前医学知识的情况下，将有违人愿的负效应的风险最小化的可能程度②。目前医疗质量多指患者期望获得的医疗服务与实际获得的医疗服务之间的差距。质量改进可被定义为致力于促进医疗保健中可度量的改进的系统而持续的行动；而患者安全则可定义为预防差错以及不良事件在与患者有关的医疗保健中的发生。因此患者安全可能出现在质量改进过程中。 　　医疗质量与患者安全问题常常是共同讨论的问题，提高医疗质量不仅是满足患者的合理就医需求，更重要的是保证患者安全。2001年3月美国医学研究所发表了一篇报告——《跨越质量的鸿沟：21世纪全新的卫生保健系统》，重点讨论