比较法视野下我国医保基金监管法律制度构建研究

作者：孟彦辰 著

出版社：知识产权出版社

出版日期：2024

ISBN：9787513095556

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内容简介

本书作为系统研究域外部分发达国家医保基金监管立法的学术著作, 对
我国构建和完善医保基金监管的法律制度提供了理念启迪和具体制度借鉴。
本书系统研究了日本、 美国、 英国、 加拿大和澳大利亚的医保基金监管立法,
涉及社会医疗保险、 全民公费医疗、 全民健康保险及商业医疗保险等多种模
式。 同时, 本书还探讨了医保基金监管法律制度的背景、 监管机构与职能、
典型案例等。

作者简介

首都医科大学医学人文学院副教授、硕士研究生导师:中国医院协会医疗法制专业委员会第四届委员会委员，美国印第安纳大学麦肯尼法学院访问学者。从事国际法学与卫生法学的研究。近年来作为副主编参编著作多部，在《法学教育研究》《国际经济法学刊》《中国卫生政策研究》《中国卫生经济》《医学与哲学》等核心期刊发表专业学术论文30余篇，主持国家社科基金项目、首都医科大学国家医保研究院项目、北京市社科基金项目、北京市最委项目、首都卫生管理与政策研究基地重点项目、北京市优秀人才项目等多项课题。

目录

前言

医疗保障基金 (以下简称 “医保基金” ) 是医疗保障体系运行和发展的物质基础和保障, 也是实现医疗保障目标的源泉和关键。 医疗保障最大的特点是第三方付费, 这使得医保基金在管理、 使用、 支付等各个环节中, 存在各种道德风险。 从世界范围来看, 在整个社会保障体系建设中, 医疗保障的困难最多。 医保基金监管法律制度体系具有很强的技术性、 专业性、 政策性、 变动性。 从内容来看, 由于医保基金监管立法调整的范围较广、 法律关系复杂, 所以医保基金监管法律体系中的法律类型多样, 层级多元。
我国医保发展时期不长, 前期医保事业关注的重点是制度建设和人员覆盖, 而医保基金监管相对弱化。 部分发达国家医保制度运行已经有上百年的时间, 包括医保基金监管在内的法律制度较为健全, 在医保基金监管方面积累了丰富经验, 如果可以对域外典型国家的医保基金监管的法律制度进行系统深入的研究, 必将对完善我国医保基金监管法律制度进程大有裨益。
2020 年 12 月, 笔者有幸获批首都医科大学国家医疗保障研究院的开放性课题: “比较法视野下我国医保基金监管法律制度的构建研究”, 本书内容是课题研究成果的集中体现。<p>医疗保障基金 (以下简称 “医保基金” ) 是医疗保障体系运行和发展的物质基础和保障, 也是实现医疗保障目标的源泉和关键。 医疗保障最大的特点是第三方付费, 这使得医保基金在管理、 使用、 支付等各个环节中, 存在各种道德风险。 从世界范围来看, 在整个社会保障体系建设中, 医疗保障的困难最多。 医保基金监管法律制度体系具有很强的技术性、 专业性、 政策性、 变动性。 从内容来看, 由于医保基金监管立法调整的范围较广、 法律关系复杂, 所以医保基金监管法律体系中的法律类型多样, 层级多元。<br />我国医保发展时期不长, 前期医保事业关注的重点是制度建设和人员覆盖, 而医保基金监管相对弱化。 部分发达国家医保制度运行已经有上百年的时间, 包括医保基金监管在内的法律制度较为健全, 在医保基金监管方面积累了丰富经验, 如果可以对域外典型国家的医保基金监管的法律制度进行系统深入的研究, 必将对完善我国医保基金监管法律制度进程大有裨益。<br />2020 年 12 月, 笔者有幸获批首都医科大学国家医疗保障研究院的开放性课题: “比较法视野下我国医保基金监管法律制度的构建研究”, 本书内容是课题研究成果的集中体现。<br />在典型国家选取方面, 作为发达国家的样本, 本书选取了经济合作与发展组织 (OECD) 的 34 个成员国进行了考察。 在当前世界上现有的五种医疗保险模式的基础上, 选取了五个典型国家进行了重点研究。 这五个典型国家包括采用社会医疗保险的日本, 采用全民公费医疗的英国, 采用全民健康保险的加拿大和澳大利亚, 采用商业医疗保险的美国。 除了考虑不同的医保类型, 笔者也考虑了地域分布, 把亚洲 (日本)、 欧洲 (英国)、 美洲 (美国、 加拿大)、大洋洲 (澳大利亚) 都涵盖在内, 对医保监管的典型国家开展比较研究。 当然, 一个国家的社会结构和形态因素 (包括人口规模、 社会阶层的比例、 社会团体的活跃程度等) 都会不同程度地影响该国医保领域法律制度。 在选择典型国家时, 笔者也考虑到这些因素的<br />影响, 尽量确保选取具有多样性社会结构和形态的国家。<br />本书由总报告和分报告组成。 本书的主要内容既包括典型国家医保基金监管的主要立法, 同时也对典型国家医保基金监管法律制度形成的经济、 政治、 社会、 文化等背景进行了探讨。 医保基金监管立法是一个国家医疗保险乃至社会保障立法的重要组成部分, 一些最基本的问题必须明确: 作为覆盖全民的 “基本医疗保障制度”(以下简称 “基本医保” ), 基金的支付范围和种类包括哪些; 基本医保的基金是否要保证每个人的 “平等消费”, 即不考虑患者的收入水平, 每个人都能得到必要且全面的治疗; 对此, 国家的责任和边界在哪里。<br />对于以上问题的不同答案直接导致了不同国家在医保法律制度方面的巨大差异, 从而也影响了医保基金监管领域的立法。 日本医疗保险法律的一条规定与我国有根本性差异, 即日本原则上禁止混合诊疗。 如果患者想接受保险范围之外的自费医疗服务, 就必须自行负担全部费用 (包括医疗保险内的医疗服务费用)。 日本定点医疗机构只能在医保范围内要求患者支付费用, 否则将被取消定点医疗机构的资格。 混合诊疗在日本被认定为关涉医疗保障制度公平性的根本问题, 关乎日本宪法规定的保障个人自由的基本权利, 从而禁止混合诊疗成为日本医保领域立法的基本原则之一。 加拿大的国内法也规定不允许私人医疗保险覆盖公立医疗保险的范围, 而同为发达国家的澳大利亚则建立了一套全民医疗保险与私人医疗保险相结合的综合医疗保障制度, 在法律中规定澳大利亚联邦政府对参保人购买商业医疗保险享有 30% 退款的权利, 通过这种制度安排, 满足参保人多样化的就医需求, 尤其是中高收入患者的需求。<br />笔者在研究中发现, 不同国家内部的医疗产业和其他参与者(包括民间机构和团体, 如医学会、 医师协会、 医院管理协会等,也包括医保基金监控管理的软件开发者和维护者) 的组织结构和他们之间的法律地位、 法律关系, 也在一定程度上影响着医疗领域法律对相关主体参与者的监管制度的设计。 为更好地展现出域外典型国家的医疗基金监管立法在具体操作和执行层面的问题, 笔者在典型国家的分报告中对其监管机构、 监管职能等进行了比较研究, 对医保基金监管领域政府如何扮演组织引领、 公共支持、 授权赋能的角色, 不断激活社群机制, 促进社会组织的参与和监管能力的建设等问题进行了探讨。 法律条文必须通过具体的司法实践加以运用,只有认真研究案例, 才能明确法律在实践中的运用。 鉴于此, 分报告也分别对典型国家医保领域的典型案例进行了研究, 以更全面地揭示域外立法的内容。<br />总报告和分报告在对各国法律体系的研究中, 多数是以描述性的文字展现各国立法的总体情况、 内在结构与运作状态, 正如世界上没有完美的医疗保障制度一样, 这个世界上也没有完美的医保基金监管制度。 虽然上述典型国家均制定了较为全面、 系统的医保基金监管法律, 也有不少发达国家成立了专业的反医疗保险欺诈机构, 并在实践中采取了强有力的执法手段, 但是仍然无法杜绝欺诈骗保行为的发生。 笔者研究和分析域外典型国家在医保基金监管领域中的法律制度, 并非要从上述比较研究中找出普适的或者 “万能” 的制度框架, 进而在我国进行移植, 而是从实际出发, 争取客观、 清晰地对域外典型国家的立法作较为完整准确的介绍。 总报告对日本、 美国、 英国、 加拿大、 澳大利亚五个国家法律制度的介<br />绍, 部分内容也出现在分报告中, 因为分报告不仅介绍了该国法律制度, 也有行政执法和司法判例的介绍, 为了使读者更清晰地了解相关国家立法在国内实施的情况, 同时避免频繁翻阅总报告查阅各国法律制度的不便, 分报告将上述五个国家的法律制度部分内容仍然予以展现, 以方便读者查阅。<br />医保基金监管问题涉及法学、 管理学、 经济学等多学科、 多领域的专门化、 系统化的知识体系, 针对课题研究中的重难点问题,笔者带领研究生进行了系统、 扎实的文献研究工作, 并多次组织卫生法学、 卫生管理学、 经济学等相关领域的专家学者召开论证会。<br />在本书的撰写过程中, 我的师妹石泉博士给予了大力支持。 她在准备博士论文答辩期间, 不辞辛劳帮我查找、 翻译了大量加拿大的医保基金监管的法律。 由于加拿大联邦政府在这一问题上并没有公开的统计数据, 且描述具体案件的材料通常由警方掌握, 不供公众查阅, 因此关于加拿大医保基金欺诈与滥用的一些案例石泉博士不得不从新闻与访谈中获得。 石泉博士治学严谨, 对于加拿大相关法律、 判例, 她都一一核对, 并附上图表来清晰、 直观地再现整个医保案件纠纷的解决过程。 加拿大国内立法和启示部分基本来自石泉博士的建议, 她的独特见解对我的课题研究有很大启发, 在此对石泉博士表示深深的谢意!<br />我的研究生陈永怡负责收集、 整理和翻译英国、 澳大利亚的资料, 并负责全书的编辑和校对工作; 我的研究生苏承音负责收集、整理和翻译日本的资料。 两位同学在课题研究中克服了语言、 资料和案例检索等方面的很多困难, 想方设法查找一手资料, 丰富案例来源, 为我的课题研究和报告撰写奠定了扎实的基础。 我的研究生胡心仪负责后期书稿的校对和全书法条核查; 借助 2018 年在美国访学的机会, 我得以获取大量美国医保基金监管的文献资料; 通过在国外留学的研究生尹多同学的帮助, 我有幸获取了很多澳大利亚医保基金监管的资料, 在此一并表示谢意! 遗憾的是, 由于篇幅所限, 在专家建议下, 本书没有收录德国和新加坡的医保基金监管法律, 我在此也向负责这两个国家资料收集和翻译工作的燕语、 张元昭、 李文祎三位同学表达深深的谢意!<br />由于才疏学浅, 加上语言和精力的局限, 本书在介绍国外法律制度时, 疏漏是难免的。 恳请各位专家和读者给我提出宝贵建议,以更好地完善我国医保基金监管的立法, 推动我国医保基金监管法治化的进程!</p>