人工全膝关节置换术

目 录第 1 章 行 TKA 所需的基础解剖知识 ……………..1 第 2 章 手术适应证 33 第 1 节 膝关节的结构 胜吕 彻 2 手术适应证 武富修治、乾 洋、田中 荣 34 做皮肤切口所需了解的解剖知识…………………… 3膝关节周围的神经支配 …………………………………. 3膝关节的运动 ……………………………………………….. 3膝关节的伸膝结构 ………………………………………… 5膝关节的内侧支持结构 …………………………………. 5膝关节的外侧支持结构 …………………………………. 8膝关节内的支持结构 …………………………………… 10第 2 节 膝关节的轴线—解剖学上的定位井口普敬 12 适应证 ………………………………………………………… 34 选择适应证中应注意的事项 ………………………… 36对特殊疾病、病态的 TKA 治疗 38禁忌证 ………………………………………………………… 40第 3 章 术前计划 ……..43第 1 节 术前计划所需的影像学诊断小林章郎 44 正常下肢、病态下肢的轴线与人工膝关节 的定位 ……………………………………………………….. 12从正位观察的下肢轴线 ……………………………….. 14冠状面中的轴线 ………………………………………….. 18矢状位中的轴线 ………………………………………….. 21关节的对线的顺序和机械轴定位、分析机械轴 的定位、运动学的对线……………………………….. 22第 3 节 人工膝关节的运动学分析富田直秀 25膝关节的物理性质（刚性、强度、摇摆性、黏 弹性） ………………………………………………………… 26启用四连杆机制（四边形机制）的可能条件….. 27 膝关节作为活体（生理）的性质（正常与异常）.. 29TKA 设计与置换后的运动指导 29TKA 术后的稳定性评估 30 单纯 X 线片 44CT 462D 术前计划 473D 术前计划（3D 模板化） 48第 2 节 假体的动态特性（运动学等）富田哲也 53后交叉韧带保留（CR）型 TKA 假体 53后交叉韧带稳定（PS）型 TKA 假体 53后交叉韧带替代（CS）型 TKA 假体 55双交叉韧带替代 （BCS，Bi- cruciate substituting knee）型 TKA 假体 56第 3 节 植入假体的选择：是 CR 型还是 PS 型（CS 型）？ 松田秀一 58 植入假体的特征 ………………………………………….. 58植入假体的优点和缺点 ……………………………….. 59 假体类型的选择 ………………………………………….. 61第 4 章 基本手术技巧 …..63第 1 节 获得膝关节对线的考虑方法津村 弘 64TKA 时需要理解的股骨、胫骨的轴线 64轴线和韧带平衡 ………………………………………….. 66伸直间隙、屈曲间隙（图 4-1-4） ……………… 66 处理内翻畸形的轴线方法 ……………………………. 68获得外翻畸形对线的思路 ……………………………. 71获得屈曲挛缩对线的方法 ……………………………. 72获得伸直挛缩对线的方法 ……………………………. 72第 2 节 皮肤切口中村卓司、宫崎芳安 73皮肤切口的种类和应用的优点与缺点………….. 73第 3 节 膝关节的显露中村卓司、宫崎芳安 77皮下的显露 …………………………………………………. 77膝关节的显露 ……………………………………………… 78第 4 节 膝关节入路中村卓司、宫崎芳安 82内侧途径 …………………………………………………….. 84外侧途径 …………………………………………………….. 92第5节 截骨 : 股骨、胫骨、髌骨获得正常的膝关节对线宍户孝明、山本谦吾 95正常膝关节的轴线 ………………………………………. 95基本手术操作 ……………………………………………… 95 第6节 截骨：股骨、胫骨、髌骨测量截骨术（独立截骨型假体，CR 型假体）胜吕 彻 104测量截骨术 ……………………………………………….. 104基本手法 …………………………………………………… 104第7节 截骨：股骨、胫骨、髌骨间隙平衡技术（截骨相互依赖型，PS 型）长岭隆二 112测量截骨术（MR 法） 112间隙平衡技术（GAP 法） 112改良的间隙平衡技术（MG 法） 112改良的间隙平衡技术的截骨流程……………….. 114间隙平衡技术中的软组织平衡…………………… 114平衡器 ………………………………………………………. 116改良的间隙平衡技术中胫骨假体的旋转定位117 不可实施间隙平衡技术的病例…………………… 117 关于测量截骨术和改良的间隙平衡技术的注意事项 ………………………………………………………….. 118第8节 截骨：股骨、胫骨、髌骨预截骨法金山龙泽 119什么是股骨后髁预截骨法 ………………………….. 119股骨后髁预截骨法的手术技术…………………… 120预截骨模板所需间隙的确认 ………………………. 120术中测量间隙数据 …………………………………….. 122最后截骨 …………………………………………………… 122第9节 假体安装位置的确定股骨假体的旋转和设置松田秀一 124应设目标的旋转对线 …………………………………. 124手术前计划及手术过程中的实际情况………… 127 股骨后方的截骨量 …………………………………….. 127 第 10 节 假体安装位置的确定胫骨假体的旋转和设置 平衡的调整 ……………………………………………….. 152 赤木将男 129冠状面（正面）定位 …………………………………. 129矢状面（侧面）定位 …………………………………. 130横截面（旋转设置） …………………………………. 131第 11 节 假体安装位置的确定对解剖变异情况的处置长岭隆二 133 第 14 节 髌骨置换的手术技术与髌股韧带平衡胜吕 彻 153髌骨的形状和特征 …………………………………….. 153手术技巧 …………………………………………………… 154股骨假体旋转设置带来的影响…………………… 157第 15 节 骨缺损的处理方法中村顺一 160 正常膝的形态 ……………………………………………. 133 日本人特有的解剖学变异 ………………………….. 133表示下肢轴线的指标的问题点…………………… 133骨干部前凸、外侧弯的股骨轴线……………….. 135内翻型退行性膝关节病（膝关节 OA）中股骨假 体的旋转定位 136伴随关节面内侧移位的内翻的胫骨的冠状面 定位 ………………………………………………………….. 136外翻膝的形态 ……………………………………………. 137髌骨的解剖变异 ………………………………………… 138第 12 节 软组织平衡的调整后交叉韧带保留（CR）型胜吕 彻 140CR 型 TKA 中软组织的调整 140基本思路 …………………………………………………… 140实际的手术技巧 ………………………………………… 141第 13 节 软组织平衡的调整PS 型 骨缺损的原因 ……………………………………………. 160骨缺损及其基本思路 …………………………………. 160骨缺损的分类 ……………………………………………. 162骨缺损处理的基本技术 ……………………………… 163骨移植的基本处理方法 ……………………………… 165骨移植的优点与缺点 …………………………………. 165骨缺损处置的手术技巧 ……………………………… 167第 16 节 人工膝关节的固定方法清水 耕 169骨水泥型 TKA、非骨水泥型 TKA、混合型 TKA…………………………………………………………………. 169骨水泥固定 ……………………………………………….. 169骨水泥中混入抗生素 …………………………………. 172骨水泥对生物组织的影响 ………………………….. 174非骨水泥固定 ……………………………………………. 174骨水泥固定、非骨水泥固定两者间的比较（优点、 缺点） ………………………………………………………. 178骨水泥固定和非骨水泥固定的分开使用…….. 179 真岛任史 147TKA 开发理念的变迁 147从经典的定位术到改良的间隙平衡技术…….. 147 改良的间隙平衡技术的手术技巧……………….. 148 使用平衡器时的注意事项 ………………………….. 151 第 17 节 截骨导引模块及其操作方法（包 括平衡器）中岛 新 181股骨截骨 …………………………………………………… 181胫骨截骨 …………………………………………………… 183 间隙测量和韧带平衡 …………………………………. 183患者个体化适块截骨器械（PMI） 185 手术技巧 …………………………………………………… 218术后的康复训练 ………………………………………… 220 第 5 章 不同畸形的手术技巧 ……187 第 5 节 不稳定膝 长岭隆二 222 第 1 节 内翻膝 中岛干雄 188 导致不稳定膝的原因 …………………………………. 222不稳定膝的问题点及对策 ………………………….. 224TKA 中的注意事项 225 内翻膝的畸形 ……………………………………………. 188切口和显露 ……………………………………………….. 188内侧松解 …………………………………………………… 189股骨远端截骨 ……………………………………………. 189股骨旋转定位与后髁截骨 ………………………….. 191胫骨截骨 …………………………………………………… 193韧带平衡的最终评估 …………………………………. 194第 2 节 外翻膝中村卓司 198术前计划 …………………………………………………… 199外侧切口 …………………………………………………… 200内侧入路 …………………………………………………… 208第 3 节 强直膝、伸直挛缩膝 术后的康复训练 ………………………………………… 228第 6 节 外伤后、截骨术后真岛任史 229股骨有畸形的情况 …………………………………….. 229关节内的畸形矫正 …………………………………….. 229关节外的畸形矫正 …………………………………….. 231胫骨畸形的情况 ………………………………………… 232第 6 章 活动度的获得 …..235获得良好的关节活动度的手术技术和操作胜吕 彻 236 铃木昌彦 211关节强直和关节挛缩 …………………………………. 211术前计划 …………………………………………………… 211伸展强直（挛缩）膝的手术技巧……………….. 212针对挛缩膝的软组织松解 ………………………….. 214问题点 ………………………………………………………. 215第 4 节 屈曲挛缩膝长岭隆二 217 关节活动度……………………………………………….. 236TKA 术后关节活动度的影响因素 236术前状态的改善………………………………………… 237人工关节的假体类型…………………………………. 237手术操作技巧……………………………………………. 238术后康复 …………………………………………………… 241第 7 章 围术期管理：复健治 疗 …..245 什么是屈曲挛缩膝 …………………………………….. 217导致屈曲挛缩膝的原因 ……………………………… 217屈曲挛缩的问题点和 TKA 前的对策 217 第 1 节 出血对策，止血法 小林章郎 246 术前屈曲挛缩的改善 …………………………………. 218 TKA 中出血、失血的评估 246 使用止血带的是与非 …………………………………. 247使用引流管的是与非 …………………………………. 247贮存式自体输血 ………………………………………… 248 第 5 节 TKA 后的康复治疗 中岛 新 283 术后回收式自体输血 …………………………………. 248氨甲环酸在 TKA 术后的止血效果 248TKA 后的冷却疗法 249TKA 中同种血输血的适应证 249关于 TKA 时出血的标准对策 250 术前…………………………………………………………… 283术后…………………………………………………………… 283第 8 章 并发症（症状、诊断）………..287 第 2 节 术后疼痛管理 小林章郎 252 第 1 节 创伤的并发症 门野夕峰 288 关节周围多种药物混合注射（鸡尾酒混合剂注 射）…………………………………………………………… 252股神经阻滞 ……………………………………………….. 256第 3 节 深静脉血栓症与肺栓塞症的对策清水 耕 259PE 的原因和分类 259DVT 的发病率 259VTE 的发生时期 260DVT 的风险程度、危险因素 260DVT 的临床症状 262PE 的诊断方法 262DVT 的检查方法 262PE 的检查方法 264DVT 的预防方法和指南 265PTE 的治疗方法 269 膝关节周围的血液循环和创伤愈合……………. 288 影响创伤并发症的主要因素 ………………………. 288 术后因素 …………………………………………………… 291创伤并发症的处理方法 ……………………………… 292浅表组织坏死、深层组织坏死…………………… 293第 2 节 术后感染的诊断与对策田中 荣、西野仁树 295定义…………………………………………………………… 295感染率 ………………………………………………………. 295诊断…………………………………………………………… 295预防感染 …………………………………………………… 298治疗选项 …………………………………………………… 298翻修术后抗生素药物使用期限…………………… 299萨尔贝奇手术（挽救性关节成形术）………… 299TKA 术后感染治疗的处置方法 300 第 4 节 假体植入后的动作分析、术后评 估（满足度等）富田哲也 272 第 3 节 松动 小俣康德、田中 荣 302 X 线透视下体内动态分析的构造 272正常膝关节 ……………………………………………….. 273步行解析 …………………………………………………… 275深屈曲动作 ……………………………………………….. 277上下阶梯动作 ……………………………………………. 280术后评估 …………………………………………………… 280 聚乙烯磨损 ……………………………………………….. 302人工关节的过度负重 …………………………………. 303轴线不良 …………………………………………………… 304假体设计 …………………………………………………… 305固定不良 …………………………………………………… 305其他因素 …………………………………………………… 306 第 4 节 聚乙烯磨损 伊泽直广 308 第 9 章 TKA 可选项 331 磨损类型 …………………………………………………… 308磨损因素 …………………………………………………… 308活动和磨损 ……………………………………………….. 308聚乙烯材质 ……………………………………………….. 309假体设计与磨损 ………………………………………… 309手术技巧与磨损 ………………………………………… 309聚乙烯磨损的诊断与治疗 ………………………….. 310翻修术 ………………………………………………………. 310第 5 节 骨折田中 荣、西野仁树 312 第1节 低侵袭性手术的技巧（MIS-TKA等）饭泽典茂、高井信朗 332侵袭…………………………………………………………… 332驱血…………………………………………………………… 332皮肤和皮下组织 ………………………………………… 333皮肤切口 …………………………………………………… 333显露关节用的入路和股内侧肌的解剖………… 334 髌骨的处理 ……………………………………………….. 335韧带平衡的调整 ………………………………………… 336 截骨…………………………………………………………… 336 发生率 ………………………………………………………. 312危险因素 …………………………………………………… 312股骨髁上骨折 ……………………………………………. 312 第 2 节 导航手术 小林章郎 338 治疗方案 …………………………………………………… 314保守疗法 …………………………………………………… 315手术疗法 …………………………………………………… 315胫骨骨折 …………………………………………………… 317髌骨骨折 …………………………………………………… 317术中髌腱断裂 ……………………………………………. 320术后髌腱断裂 ……………………………………………. 320股四头肌断裂 ……………………………………………. 320第 6 节 人工关节与金属过敏关东裕美 322金属过敏的发病原因 …………………………………. 322金属过敏的临床类型 …………………………………. 323金属过敏的诊断 ………………………………………… 324对金属过敏患者的生活指导 ………………………. 329 计算机辅助手术的分类 ……………………………… 338以往的 TKA 导航系统 339第 3 节 TKA 翻修术（Revision TKA）西野仁树 345翻修不是“更换”！ …………………………………. 345翻修率 ………………………………………………………. 345翻修的原因及其评估 …………………………………. 345患者术前评估的诀窍和陷阱 ………………………. 346翻修的现状 ……………………………………………….. 347第 4 节 部分关节置换术斋藤知行、熊谷 研 353单髁单侧膝关节置换术（单间室膝关节置 换术）（UKA） ………………………………………. 353适应证 ………………………………………………………. 353手术技巧 …………………………………………………… 354术后治疗 …………………………………………………… 357术后效果 …………………………………………………… 357 研究…………………………………………………………… 359 髌股关节置换术（PFA） ………………………. 359 适应证 ………………………………………………………. 360术后效果 …………………………………………………… 360第 10 章 理解 TKA 所需的基础 知识 …363第 1 节 人工膝关节的历史和变迁西野仁树 364黎明期 ………………………………………………………. 364铰链型关节置换 ………………………………………… 364髁表面置换（Condylar surface replacement）…366 切除交叉韧带（Cruciate sacrifice） 366全髁型 TKA（Total condylar TKA）的出现 367后交叉韧带 CR 型和 PS 型 367活动平台型膝关节假体（Mobile bearing knee）…………………………………………………………………. 368以更符合生理的生物力学为目标……………….. 368第 2 节 人工膝关节的材料：金属材料山本庆太郎 370金属材料的背景 ………………………………………… 370金属材料的分类 ………………………………………… 370应用于人工膝关节 …………………………………….. 372新的制造技术 ……………………………………………. 373今后的课题 ……………………………………………….. 373第 3 节 人工膝关节的材料：聚乙烯山本庆太郎 375 带抗氧化功能的聚乙烯 ……………………………… 377第 4 节 人工膝关节—近期新动向乾 洋 380手术辅助设备的发展 …………………………………. 380前交叉韧带（ACL）功能的保留和重建 382重现生来就有的轴线对位 / 关节面形状……… 384第 5 节 临床评估—各种评分方法中村卓思 386日本骨科医师学会膝关节疾病治疗效果判断标 准 ……………………………………………………………… 386三大学方案 ……………………………………………….. 389HSS 评分系统（HSS scoring system） 390膝 关 节 协 会 评 分 系 统（Knee Society rating system） 390新 的 膝 关 节 协 会 评 分 系 统（New Knee Society scoring system） 394日本版退行性膝关节炎患者功能评估量表 （JKOM） 403立足于患者的功能评估方法 ………………………. 405牛津膝关节评分（Oxford knee score） 406 聚乙烯的背景 ……………………………………………. 375聚乙烯的种类 ……………………………………………. 375朝向性能改善的聚乙烯 ……………………………… 377