V形双通道脊柱内镜技术

作者：贺石生

页数：176

出版社：科学出版社

出版日期：2021

ISBN：9787030706362

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内容简介

本书共7章，全面系统地介绍了V形双通道脊柱内镜系统的设计原理、手术器械、适应证与忌证、手术步骤与手术技巧、术后康复等专业知识，并配以大量的临床病例及图片资料。这一全新的脊柱内镜系统能够在实时、全程的内镜监视下安全、高效地完成各种复杂的脊柱手术操作。本书旨在让读者能够深入了解这一全新的脊柱内镜系统的技术原理和操作方法，并将之很好地应用于临床。

作者简介

贺石生，博士、主任医师、教授、博士研究生导师。同济大学附属第十人民医院骨科主任、脊柱外科主任、脊柱微创中心主任、同济大学脊柱疼痛医学研究所所长。兼任亚太脊柱微创协会理事、国家卫健委脊柱内镜诊疗技术项目专家组委员、中国医师协会骨科医师分会委员、中国医师协会骨科医师分会脊柱疼痛专业委员会主任委员、中国康复医学会颈椎病专业委员会副主任委员、中华医学会骨科学分会微创学组委员、中国医师协会骨科医师分会微创脊柱专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会及脊柱内镜专业委员会常委、中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会委员、中国医疗保健靠前交流促进会骨科疾病防治专业委员会脊柱内镜学组副组长、中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会微创脊柱外科学组委员、上海市康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会脊柱微创学组组长、《中华外科杂志》通讯编委、《中华骨科杂志》通讯编委、《中国矫形外科杂志》编委、《中国脊柱脊髓杂志》编委等职务。 至今已在国内核心期刊发表论文100余篇，SCI收录40余篇。获国家教育部留学回国人员科研启动基金、国家自然科学基金、上海市科学技术委员会基础研究重点项目及军队“十一五”靠前合作项目等多项基金资助。获上海市及军队各类奖共7项，其中“脊柱侧凸三维矫形新技术及临床应用”获上海市科技进步一等奖，“颈椎病的外科治疗和相关基础研究”获得军队医疗成果二等奖，“微创新技术在脊柱外科中的应用及相关研究”获上海市医学科技进步二等奖，“脊柱微创手术中减少射线暴露及快速定位的关键技术及应用”获上海市技术发明二等奖。主编专著三部：《脊柱微创外科技术》（2006年）、《微创腰椎融合术》（2010年）、《脊柱常见疾病微创治疗与康复》（2010年），其中《脊柱微创外科技术》是国内部脊柱微创专著。

目录

节选

第1章 脊柱内镜概述 第一节 单通道脊柱内镜技术的历史与发展 第二节 显微内镜下椎间盘切除术的历史与发展 第三节 双通道脊柱内镜技术的历史与发展 以小窥大别有洞天，脊柱内镜手术借助天然解剖间隙及自然孔道建立微创工作通道，对脊柱的骨与软组织结构破坏小，术后恢复快，被称为真正意义上的“脊柱微创手术”。经过数十年的发展，脊柱内镜技术越来越受到脊柱外科、疼痛科、神经外科、放射科等众多专科医师的关注。古人云：“夫以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。”以下对脊柱内镜技术的发展历程做一简要介绍，希望对读者有所帮助和启示。 20世纪40年代， Valls J等就开始了腰椎后外侧入路的尝试，当时主要是利用穿刺套管对椎体组织进行穿刺活检。1964年，Lyman Smith首先报道了利用木瓜蛋白酶进行髓核化学溶解术，其在 X线引导下通过腰椎后外侧入路对椎间盘进行穿刺，穿刺到位后注入木瓜蛋白酶使髓核组织溶解脱水，从而达到椎间盘间接减压的目的，以此用来治疗腰椎间盘突出症，开创了腰椎间盘病变微创治疗的先河。目前该术式因为其较多的不良反应已逐渐被淘汰，但通过后外侧入路进行腰椎疾病微创治疗的手术方法却不断得到发展和更新。 1973年，Kambin通过后外侧入路使用 Craig通道在盲视下进行腰椎间盘经皮切吸手术，用以治疗包容型椎间盘突出，以达到椎管间接减压的目的。1975年，日本学者 Hijikata等介绍了另一种非直视下经皮后外侧入路髓核切除术，方法是用活检钳经后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到治疗的目的。该技术避免了硬膜外静脉丛出血及术后继发纤维瘢痕的形成，同时因未破坏脊柱后方结构，保护了脊柱的稳定性，其术后并发症发生率较传统开放手术及化学溶解术均低。随后在1983年，Kambin等进一步发展了此项技术，他们在136例腰椎间盘突出症患者中采用类似 Hijikata的方法，在盲视下行椎间盘切吸，取得了72%的成功率，但由于当时所用的器械直径较粗，因而神经和血管损伤的发生率较高，并且对于 L5/S1椎间盘的操作也较为困难。同年， William Friedman介绍了腰椎间盘经皮切吸术的直接外侧入路，但该入路肠管损伤发生比例较高。1985年，Onik设计了集切割、冲洗、抽吸为一体的经皮椎间盘自动切吸装置，由于使用了直径更细的器械，明显降低了神经、血管损伤等并发症的发生。同年，美国矫形外科学会正式将这一方法列为治疗腰椎间盘突出症的安全有效手段之一，使得该技术得到了很好的推广。 随着关节镜设备在关节外科的应用普及， Forst和 Hausman在1983年首先将关节镜设备引入脊柱外科，用于腰椎间盘手术。1988年，Kambin描述了突出髓核及纤维环组织在关节镜下的影像表现，并将这一术式称为关节镜下腰椎间盘突出微创切除术（ arthroscopic microdiscectomy， AMD）。1989年，Schreiber等对退变髓核及纤维环破口进行靛蓝胭脂红染色，用于术中辨识。1990年，Kambin提出了椎间孔安全三角的概念，即以椎间孔出口神经根为斜边，下位椎体上终板为底边，硬膜囊或行走神经根为内侧边的三角形区域（图1-1）。在安全三角概念提出之前，手术医师都使用较细的穿刺或操作工具，以防止医源性神经损伤；而正是因为安全三角概念的提出，使得手术医师对椎间孔解剖有了更深刻的理解，为引入更大直径的工作通道及开展更复杂的内镜手术打开了大门，也为脊柱内镜手术的发展提供了理论依据。 图1-1 Kambin安全三角 1993年，Mayer等应用带有斜面角度的内镜观察纤维环撕裂。 Mathews 和 Ditsworth分别在1996年和1998年先后描述了椎间孔入路，这也开启了经椎间孔入路的脊柱内镜（ transforaminal spinal endoscopy， TFSE）手术治疗腰椎间盘突出症的时代。该系统中手术器械可以在工作通道中灵活操作，在此之前，脊柱内镜和关节镜一样，需要两个通道进行观察和操作；而在此之后，脊柱内镜即成为完全脊柱内镜，所有的图像观察和镜下操作均在同一通道内完成，这样也避免了因为多个通道而造成更大的肌肉软组织损伤。1997年，Anthony Yeung教授设计了新一代刚性、广角、同轴的脊柱内镜系统（ Yeung endoscopic spine system， YESS），经 Kambin提出的安全三角进入椎间盘内进行减压，同时也发明了高频射频电极，这极大地提高了经椎间孔脊柱内镜下椎间盘摘除的精度和效率。2001年，Knight等尝试使用侧开口钬激光进行椎间孔成形，取得良好效果。2002年，Yeung和 Tsou回顾性分析了307例行内镜下椎间盘切除术患者的疗效，发现与传统的开放手术疗效相似。同年， Tsou和 Yeung对219例接受经椎间孔内镜手术治疗的非包容型腰椎间盘突出症患者进行了至少1年的随访，他们得出经椎间孔内镜技术治疗非包容型腰椎间盘突出症是安全有效的，其临床成功率为91.2%。2002年，Thomas Hoogland教授在 YESS技术的基础上创造性地提出了经椎间孔椎管内直接行神经根松解和减压的 THESSYS（Thomas Hoogland endoscopic spine system）技术，得到微创脊柱外科领域学者的广泛认同。THESSYS技术的核心是根据突出类型将工作通道偏背侧置于椎管内，直接对神经进行减压，而为了将工作通道完全置于椎管内，通常需要进行椎间孔成形。 Hoogland教授设计了不同型号的环锯，用于椎间孔扩大成形，以磨除上关节突的腹侧部分，后又设计了不同型号的安全骨钻。 Schubert和 Hoogland在2005年报道了使用环锯进行椎间孔成形内镜下治疗游离型腰椎间盘突出症患者，治疗成功率达到95.3%。同年， Ruetten等引入全内镜的理念，报道了远外侧入路经椎间孔髓核摘除术。2006年，Hoogland等发表了一篇280例连续入组的腰椎间盘突出症患者接受内镜下腰椎间盘切除术或内镜下腰椎间盘切除术联合椎间盘内注射低剂量（1000U）木瓜凝乳蛋白酶的前瞻性随机对照研究，他们的结论是：采用后外侧入路内镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症可以获得满意疗效；而在椎间盘内注射1000U木瓜凝乳蛋白酶后，患者满意度更高，并且该方法可应用于任何类型的腰椎间盘突出症，也包括 L5/S1节段。同年， Ruetten等报道了331例腰椎间盘突出症患者接受经椎板间隙入路内镜手术的2年随访结果，结果显示82%的患者腿痛缓解，13%的患者偶有腿痛，其疗效与传统手术相似；但该手术方式减少了入路中及椎管内的损伤，减少了硬膜外瘢痕形成，椎间盘突出复发率为2.4%，没有严重的手术相关并发症。作者认为在恰当的手术适应证情况下，椎板间入路治疗腰椎间盘突出症具有微创手术的优势，是传统手术有效、安全的替代方法，并且椎板间入路治疗腰椎间盘突出症也是对椎间孔入路的良好补充。同年， Choi等也报道了使用椎板间入路内镜下手术治疗65例 L5/S1椎间盘突出症患者的临床资料，所有患者随访18个月以上，他们的结果发现：末次随访时，腿痛 VAS评分及腰椎 ODI评分均较术前明显改善，90.8%的患者疗效满意，平均住院时间为12小时，平均重返工作岗位时间为6.79周，所有患者中2例出现脑脊液漏，9例患者术后出现短暂性麻木，1例患者出现复发，2例患者手术中转为开放手术，所有患者均无感染；他们得出结论：经皮内镜经椎板间入路是一种安全有效治疗 L5/S1椎间盘突出症的方法，尤其适用于因为高髂嵴等解剖因素行经椎间孔入路较为困难的病例。2007年，Lee等对腰椎间盘突出合并移位的患者进行内镜手术治疗，根据突出椎间盘移位的方向与距离进行分类，得出腰椎间盘突出向下移位患者的内镜手术满意率为91.8%，向上移位患者的内镜手术满意率为88.9%，轻度移位患者的内镜手术满意率为97.4%，高度移位患者行内镜手术治疗的满意率为78.9%，高度移位患者必要时需要行开放手术的结论。Ruetten等在2007年报道了232例腰椎间盘突出症患者，使用他们新开发的4.2mm工作通道内镜与相应的器械行全内镜下经椎间孔腰椎间盘切除术，他们发现微创内镜手术与开放手术疗效相当。 2000年以后，随着国外内镜技术的蓬勃发展，脊柱内镜技术也得到了越来越多国内同仁的关注。2003年10月15日，中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会微创脊柱外科学组正式成立，侯树勋教授任学组首任主任委员，池永龙、刘忠军、吕国华教授任副主任委员。国内脊柱微创领域也涌现出了以周跃教授、张西峰教授等为代表的众多专家，他们为推动脊柱内镜技术在我国的发展做出了很多开拓性工作。贺石生教授于2010年在国内较早开始规范化脊柱内镜技术的尸体操作培训，培养了众多脊柱微创专业人才，这也推动了脊柱内镜技术在国内的蓬勃发展。2010年后，国内脊柱内镜的发展迎来了黄金10年。2015年，由中国医疗保健国际交流促进会主办、上海市第十人民医院承办的第二届中国脊柱内镜学术大会盛况空前，注册参会人数近千人，很多参会学员席地而坐，只为了解最前沿的脊柱内镜技术（图1-2）。近10年来，国人凭借聪明才智也提出了很多原创性观点或技术，如靶点技术、 Beis技术、简式技术、 LiESS技术、 ULESS技术及可视化技术等；也发明改进了很多内镜设备及工具，使得脊柱内镜从既往的单纯减压手术，逐步发展应用于减压融合手术等。 图1-2 2015年第二届中国脊柱内镜学术大会盛况空前 内镜下腰椎椎体间融合术最早是由 Leu等在1996年报道的，但此后该技术并没有得到快速改进及推广。直到2013年，Jacquot等才报道了57例患者行全内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术（ transforaminal lumbar