运动医学影像诊断学——足踝关节分册

作者：李绍林，郎宁主编

页数：264页

出版社：科学出版社

出版日期：2021

ISBN：9787030682512

电子书格式：pdf/epub/txt

内容简介

本书以解剖部位为基础, 系统梳理了足踝韧带、肌腱、踝关节等运动损伤的类型和特点, 着重强调了MRI的应用价值, 并配以典型的病例图片, 便于读者直观理解。另外, 本书还增加了临床诊断及治疗, 使读者在掌握影像诊断知识的同时也掌握了临床查体及治疗方法。本书紧密联系临床实践、图片、病例资料丰富, 内容丰富、详实, 先进性和实用性并重。

作者简介

郎宁
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，北京大学第三医院放射科副主任，现任中华医学会放射学分会青年委员会委员，中华医学会放射学分会继续教育工作委员会委员，北京医学会放射学分会委员，北京医学会放射学分会骨关节学组副组长、人工智能学组副组长。
长期从事影像医学一线临床、科研、教学与管理工作，擅长骨关节系统疾病的影像诊断、人工智能。作为第一作者和责任作者在European Radiology、Journal of Magnetic Resonance Imaging 等国内外期刊发表文章数十篇。承担国家自然科学基金项目、北京自然科学基金、北医三院临床重点项目等多项科研课题。担任《临床放射学杂志》骨肌栏目编委、《中国医学影像技术杂志》编委、《中华放射学杂志》审稿专家。主编及参编多部骨肌系统影像学著作。
李绍林
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，中山大学附属第五医院放射科主任。现任中华放射学会骨肌专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会放射学专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会放射学分会委员等。长期从事影像医学一线临床、科研、教学与管理工作，擅长骨关节及运动医学影像学诊断和基础研究;在消化系统影像学诊断和临床病理对照研究方面积累了丰富的经验，亦有很深的造诣。酷爱教学工作，课堂教学生动活泼，深受学生们的喜爱，获得过多项教学成果和教学竞赛奖励。目前主持研究国家自然科学基金(面上项目)一项:《低氧预处理自体骨髓间充质干细胞修复关节软骨损伤MR活体示踪研究》;广东省科技厅科技计划项目一项：《基于3D-UTE技术研究椎体终板退变机制和自体骨髓间充质干细胞修复实验研究》。以第一作者或通讯作者发表学术论文50余篇。主持及参编多部骨肌系统影像学著作。

本书特色

适读人群 ：影像科、骨科、运动医学科、康复科、疼痛科等专业的医生《运动医学影像诊断》这套书是由中华医学会放射学分会骨关节学组和中国医师协会放射医师分会肌骨学组的专家集体完成，国内最知名的北医三院影像科主任袁慧书主任和北京积水潭医院程晓光主任组织，他们多年从事骨关节系统影像诊断工作，有着丰富的理论知识和临床经验，所在的医院也都有大量的运动创伤病例，为本套书的编写奠定了坚实基础。 本书特色：本套书分为肩肘关节、髋关节、膝关节、足踝关节四个分册，内容涉及解剖与影像学检查方法、关节各附属结构损伤等，分别阐述疾病的病因、临床表现、分类和分级、影像学表现及临床治疗等。特色是加入了临床查体部分，有助于影像医师更深入地了解运动创伤，影像诊断阐述得非常详细，辅以清晰病例图像，对于临床医师来说，具有一定的参考作用。各分册既与丛书保持体例上的一致性，也有分册各自的特色。

目录

节选

第一章 解剖与影像学检查方法 第一节 足踝关节解剖 一、概述 足踝关节是指足踝部骨与骨之间的间接连接而形成的人体结构，包括距小腿关节（踝关节）、跗骨间关节、跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾关节。足踝关节有主动与被动稳定的复杂解剖结构，以适应站立、行走及跑步的不同运动状态。 二、足踝关节的骨骼解剖结构 足踝关节的骨骼包括胫骨、腓骨和足骨。足以骨骼为支架，包括7块跗骨、5块跖骨、14块趾骨，彼此间借关节和韧带相连接，足踝的X线平片及CT三维重建能够很好地清晰地显示其解剖关系（图1-1-1，图1-1-2）。 图1-1-1 踝关节正位、踝穴位、侧位及足正位、斜位 图1-1-2 足踝三维重建 （一）远端胫骨 胫骨为长骨，分为近侧端、胫骨体和远侧端，其中远侧端参与踝关节的构成。胫骨远侧端稍膨大，向下延伸为内踝。远端胫骨与跗骨形成关节。内踝短而厚，有一光滑的新月形面与跗骨体的内侧面形成关节。 （二）远端腓骨 腓骨下端膨大，形成外踝，其内侧有外踝关节面与距骨形成关节。外踝后面有一明显的沟，即踝沟；前面与胫骨的前下部形成远端胫腓关节；内侧面与距骨外侧面形成关节，关节面后方的外踝窝内布满血管孔，其后面有胫腓后韧带附着，其下方有距腓韧带附着。外踝前面有距腓前韧带附着，外踝尖前方的切迹有跟腓韧带附着。腓骨短肌腱和腓骨长肌腱将其后面压出一条沟。腓骨长肌腱位于浅面，并被腓骨肌腱上支持带覆盖。 （三）跗骨 跗骨有7块，属短骨，分为前、中、后三列。后列有上方的距骨和下方的跟骨，中列为位于距骨前方的足舟骨，前列为内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨及跟骨前方的骰骨。跗骨的数量几乎占据全足的一半，与下肢支持和负重功能相适应。 1.距骨　上方有前宽后窄的关节面，称距骨滑车，与内、外踝和胫骨的下关节面相关节。距骨下方与跟骨相关节。距骨分头、颈、体3部。距骨无肌肉附着，仅有滑膜和关节囊与相邻骨连接，表面60%有软骨附着，因参与了踝关节、距下关节和距跟舟关节的构成，有许多韧带附着。与跟骨相关节时形成跗骨窦的顶。距腓前韧带附着于距骨颈外侧，紧邻外侧面的前界；距骨体与胫骨的下关节面相关节。距骨体的外侧面与腓骨外踝相关节。内侧面与内踝相关节，距骨内侧突有踝关节三角韧带附着。距腓后韧带附着于距骨体内侧面。远侧面粗糙，有许多血管孔。距骨体的上面、内踝面和外踝面共同构成距骨滑车。距骨后突被长屈肌腱沟分为内侧结节和外侧结节，三角韧带最后部的浅纤维附着于内侧结节的上方，而三角韧带的深纤维附着于距骨内侧的弧形关节之下。距骨体下面的后跟关节面与跟骨后距关节面相关节。在距骨体下方有自后内斜向前外的距骨沟，与跟骨沟合成骨性隧道——跗骨窦。 2.跟骨　是最大的跗骨，近似长方形，位于距骨的下方，向后突至胫骨、腓骨的后方，有腓肠肌附着，可分为上下、前后和内外6个面。跟骨后端隆凸，为跟骨结节。跟骨前接足舟骨，其内下方隆起为舟骨粗隆，是重要的体表标志。跟骨下面粗糙，为足底长韧带和足底方肌附着处。前端的圆形隆起为跟骨小结节，有跟骰足底韧带附着；后端凸出，称跟骨结节。跟骨内侧面凹陷，在载距突的下方，有自后上斜向前下的长屈肌腱沟，有同名肌腱通过。跟骨外侧面宽广而平滑，前部有一结节，称腓骨肌滑车，滑车后下方的斜沟，为腓骨长肌腱沟，腓骨长肌腱经此沟至足底。滑车前上方的浅沟内有腓骨短肌腱通过，腓骨肌滑车后上方约1cm处有一骨隆起，为跟腓韧带附着部。跟骨后面隆凸，借跟腱囊和脂肪组织与跟腱相隔；中部宽广粗糙，是跟腱的止点；跟骨结节为展肌和趾屈肌附着处；外侧突较小，有小趾展肌附着。跟骨前面有鞍形的骰关节面，与骰骨形成关节。 3.足舟骨　呈舟形，近端与距骨头、远端与楔骨相关节。舟骨后面有凹陷的关节面与距骨头相关节。前面凸，有3个关节面，分别与3个楔骨相关节。舟骨粗隆为胫骨后肌腱的附着处。足底侧及外侧面粗糙。距舟韧带、楔舟韧带和骰舟韧带均附着于舟骨背侧面。 4.骰骨　是远排跗骨中最外侧的骨，与第4、第5跖骨底相关节。后面与跟骨相关节。内侧面与外侧楔骨相关节。内侧面为骨间韧带附着处。外侧面有腓骨长肌腱沟绕过。跖面有骨嵴，为足底长韧带附着处，嵴的前方为续于外侧面的腓骨长肌腱沟，有同名肌腱通过。 5.楔骨　呈楔形，有3块，位于足舟骨的前方，近侧与舟骨相关节，远侧与第1～3跖骨底相关节。由内向外依次为内侧楔骨、中间楔骨和外侧楔骨，内侧楔骨最大，中间楔骨最小，外侧楔骨形成楔形的底。内侧楔骨是足横弓的主要组成部分，也是胫骨前肌腱的主要附着点。内侧楔骨的远侧和足底侧为部分腓骨长肌腱的附着点。中间楔骨有胫骨后肌腱附着。外侧楔骨有胫骨后肌腱附着，外侧楔骨内、外侧面的非关节面部分有连接中间楔骨、骰骨的韧带，这对维持足横弓极为重要。 6.跗骨联合　是指2个或2个以上的跗骨通过韧带、软骨或骨性连接联合在一起，具有遗传性。距跟联合和跟舟联合是两种常见的跗骨联合。距舟联合较为罕见，一旦出现，常伴球凹踝关节，切除联合可缓解疼痛，但无助于关节活动。 （四）跖骨 跖骨为短管状骨，有5块，均分为底、体和头3部。5个跖骨位于足的远侧，连接跗骨、趾骨。跖骨与近节趾骨相关节。头的周围为跖趾关节囊和韧带附着处。第5跖骨粗隆，为腓骨短肌腱的附着处，也是足部的重要骨性标志。 （五）趾骨 趾骨共有14节。除趾为2节外，其余各趾均为3节，由近到远分别为近节、中节和远节趾骨，小趾或其他各趾少一趾节的变异极少出现。近节和中节趾骨分为膨大的底、较细的体和具有双凸的滑车。远节趾骨末端较宽广，趾面粗糙，称为远节趾骨粗隆。 （六）籽骨 足关节各处的籽骨较多，多数籽骨的直径仅为几毫米，形态各异，有的籽骨出现的部位较恒定，有的籽骨的存在部位变异很大。多数籽骨出现在关节附近的肌腱内，但籽骨出现的意义尚不清楚，通常认为它能改变肌肉牵拉的应力方向、降低摩擦和缓解压力。有部分籽骨会固化，有的一直保持软骨状态。 第1跖趾关节内、外的籽骨是足部恒定存在的2块籽骨。趾背屈时，内侧籽骨位于第1跖骨头之下，避免将第1跖骨头的足底面直接显露，起到保护作用。 位于短屈肌腱内的2块籽骨的背侧面与第1跖骨头的足底关节面相关节，这2块籽骨被一骨嵴或籽骨间嵴分隔，形成稳定的复合体。此二籽骨通过跖肌板（为短屈肌腱蔓延而成）与近节趾骨底的足底面相连；此二籽骨的足底面均覆盖有一层薄薄的短屈肌腱，而背侧面为透明软骨所覆盖。双侧第1跖趾关节韧带和每一籽骨关节两侧的韧带形成悬吊样结构，将籽骨悬于屈肌腱内。 在一些足部承重面的部位有不恒定的籽骨，但多见于第2～5趾骨头，籽骨的大小不一，出现的概率也不一。 三、关节 踝关节，即距小腿关节，由胫骨、腓骨下端和距骨构成，能做背屈（伸）和跖屈（伸）运动。距骨滑车前宽后窄，当背屈时较宽的滑车前部嵌入关节窝内，关节较稳定；但在跖屈时，由于较窄的滑车后部进入关节窝内，此时关节不稳定，只能做轻微的足侧方运动，故踝关节扭伤多发生在跖屈的情况下。 足部是多关节的部位，多达30余个关节，主要运动关节包括距下关节、距跟舟关节、跟骰关节、跗跖关节、跖趾关节和趾骨间关节。各关节在足背、跖底面都有众多而强韧的韧带连接和加固，以保持其稳定性。距跟舟关节和跟骰关节又称为跗横关节。 （一）远端胫腓关节 远端胫腓关节常被视作韧带联合，包括四条韧带构成，分别为下胫腓前韧带（anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL）、下胫腓后韧带（posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL）、下胫腓横韧带（transverse tibiofibular ligament，TTFL）和骨间韧带（tibiofibular interosseous ligament，TFIL）。下胫腓前韧带起自远端胫骨前结节，止于外踝前方，约成45°向外下走行，平均宽度约20mm，韧带通常分3束，其中有腓动脉穿支经过，是四条韧带中最易损伤的韧带，偶尔可见异常分支（Bassett韧带）止于腓骨远端，此韧带可与距骨前外侧发生撞击。下胫腓后韧带起自远端胫骨后结节向下外侧，止于外踝后缘，韧带与水平面约成20°，平均宽度约17mm，它很少发生单独损伤，多伴骨折或其他韧带损伤。下胫腓横韧带，又称下胫腓后韧带深层，通常起自踝窝筋膜近端，止于胫骨后部，几乎呈水平走行，韧带前方与距骨后外侧形成唇样结构，这有效地加深了胫距关节接触面。胫腓骨间韧带为骨间膜延续、增厚，形成多条纤维束在胫骨平台上方5～20mm处连接胫腓骨，由胫骨至腓骨向前外下方走行，它是胫腓两骨间坚韧的短纤维连接，在下胫腓间隙骨间韧带下方存在一胫腓间隙隐窝，内附滑膜，与踝关节腔相通。随着解剖学的进展，有部分学者认为存在髁间韧带（intermalleolar ligament，IML），且在19%的MR检查中和82%的尸体解剖中可发现此韧带，且此韧带可能与后踝撞击综合征相关，尤其是在芭蕾舞表演者当中。 （二）踝关节 踝关节的骨性部分由胫骨下关节面、踝关节面和腓骨的踝关节面围成的踝穴，与距骨的上面和内、外踝关节面构成。在背屈时，因腓骨轻微外旋，导致踝关节间隙增大。踝关节一般背屈约为20°，跖屈为45°。关节囊包绕在关节的周围，其前、后壁较薄而松弛，两侧壁则紧张，并有坚韧的侧副韧带加强，有利于稳定关节。关节囊近侧附着于胫骨远端和踝关节，远端附着于邻近距骨滑车边缘处，但前方的关节囊远端附着于距骨颈背侧。关节囊后部多位横向纤维，与下横韧带及厚实的腓侧纤维一起，附着于外踝窝。 1.踝内侧副韧带　即内侧韧带复合体又称三角韧带，是踝关节内侧主要的稳定结构，分为深、浅两层，韧带深层位于关节内，行程相对较短，仅跨过踝关节，包括胫距前韧带和胫距后韧带，分别从内踝的前、后延伸至距骨前后两侧，其中胫距后韧带较粗大，走行水平，能够限制距骨侧向移位，而胫距前韧带较细小。韧带浅层行程较长，跨越2个关节，即踝关节和距下关节，从前向后包括胫舟韧带、胫弹簧韧带（又称胫韧带）、胫跟韧带及浅表胫距韧带，均起于内踝的前丘部，分别止于舟骨结节、弹簧韧带、跟骨载距突、距骨内侧结节。 经典的解剖观点描述了内侧副韧带包括上述多条韧带结构，但其各部分的起止点邻近，彼此间不易分开，具体韧带数目也存在变异。后期解剖研究发现，深层的胫距后韧带、浅层的胫弹簧韧带和胫跟韧带相对恒定存在，胫弹簧韧带和胫跟韧带紧密相连，二者只能从止点不同加以区分（胫弹簧韧带止于弹簧韧带，胫跟韧带止于跟骨载距突），而其他韧带是否存在有较大变异，缺如常见，也有学者把胫舟韧带认为是踝关节囊前部分的增厚纤维，而不是独立的韧带结构。 足踝内侧副韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织，对踝关节稳定起着十分重要的作用，是确保足踝部负重及运动功能正常发挥的关键。目前公认的观点是，内侧副韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层，浅层主要作用是避免距骨过度外展倾斜，而深层主要通过限制距骨过度旋前，起维持关节稳定的作用。有研究表明，三角韧带浅层损伤时，距骨常无明显移位，而三角韧带深、浅层同时损伤时，内踝稳定性极差。 2.踝外侧韧带　位于踝关节的外侧，韧带不连续，按纤维附着部位的不同分为3个部分。①距腓前韧带：起自外踝的前缘，向前内放，止于距骨外踝关节面的前方和距骨颈的外侧面。足跖屈和内翻时，容易损伤此韧带。②距腓后韧带：位置较深，强韧，起自外踝后缘，水平向内，止于距骨后突。该韧带有防止腓骨向前拖尾的作用。足内翻运动时容易扭伤踝外侧韧带，但不宜伤及距腓后韧带。③跟腓韧带较长，为一强韧的圆形纤维束，起自外踝尖部的前下方，行向后下方，与腓骨长肌腱、腓骨短肌腱交叉，止于跟骨外侧面中部的小结节。当足过度内翻时，容易损伤此韧带。内踝前方为胫骨前肌、长伸肌、胫前血管、腓深神经、趾长伸肌和第三腓骨肌；内踝后方有胫骨后肌、趾长屈肌、胫后血管、胫神经和长屈肌，外踝后方的浅沟内有腓骨长肌腱和腓骨短肌腱，在此处，腓骨短肌腱位于腓骨长肌腱的前方。大隐静脉于隐神经的前方穿过踝关节，行至内踝的胫骨前肌腱。 CT三维重建能够显示踝关节的组成结构及肌腱与骨骼的关系（图1-1-3，图1-1-4）。踝关节的韧带有踝内侧副韧带和踝外侧副韧带（图1-1-5），在MRI上能够清晰显示踝关节的内外侧韧带起止点和走行方向，韧带呈薄、线样低信号结构连接相邻骨，常常被周围的脂肪衬托，脂肪可致韧带的信号不均匀（图1-1-6，图1-1-7）。MR横断位上跟腓韧带表现为位于跟骨外侧的带状低信号影，冠状位上呈圆形低信号影。MR的横断位及冠状位能够观察内外侧韧带连续性。 图1-1-3 足踝CT三维重建 A.VR显示足踝关节的骨骼；B～E.VR显示肌腱与骨骼的关系，足底腱膜及部分肌肉类似于肌腱 图1-1-4 距下关节CT多平面重建 A～C.多平面横断位重建显示后距下关节面（黑箭），中距下关节面（白箭）和前距下关节面（虚箭）。D～F.冠状位重建显示后距下关节（图D中的黑箭），中距下关节面（图E中的白箭）和前距下关节面（图F中的虚箭）；G ～ I.矢状位重建显示后距下关节面（图G 中的黑箭）、中距下关节面（图H中的白箭）、前距下关节面（图I 中的虚箭）