冠心病基础与临床

作者：张建

页数：519 页

出版社：人民卫生出版社

出版日期：2008

ISBN：9787117097031

电子书格式：pdf/epub/txt

内容简介

心血管疾病是严重威胁我国人民健康的疾病，其导致的死亡率排在各种疾病的首位。近几十年来，冠心病成为心血管疾病中最主要同时也是危害最大的疾病。随着我国经济水平的发展，人民生活水平的提高，饮食结构、生活方式的改变和人口老龄化，冠心病发病率和死亡率呈明显上升趋势。随着医疗科学技术的进步，对于冠心病危险因素的了解更加全面，文献报道可能的冠心病危险因素已经超过了200种。冠心病发病机制的研究也更加深入，炎症与冠心病的发生密切相关，易损斑块概念的提出使人们对于疾病的发展有了更加深刻的认识。

本书特色

本书力求做到内容全面、重点突出，在介绍冠心病危险因素、发病机制、临床特点、辅助检查、药物治疗、介入治疗等各方面内容和最新循证医学证据的同时，也提出了一些热点问题的新观点。本书并着重用较多篇幅介绍了冠心病介入治疗方面的内容，配合大量插图，尽可能做到图文并茂，使读者更容易理解。重要的临床试验均附有出处，书后英文缩略词表便于读者查询。

目录

节选

nbsp;   言
    心血管疾病是严重威胁我国人民健康的疾病，其导致的死亡率排在各种疾病的首
位。近几十年来，冠心病成为心血管疾病中最主要同时也是危害最大的疾病。随着我
国经济水平的发展，人民生活水平的提高，饮食结构、生活方式的改变和人口老龄化，
冠心病发病率和死亡率呈明显上升趋势。
    随着医疗科学技术的进步，对于冠心病危险因素的了解更加全面，文献报道可
能的冠心病危险因素已经超过了200种。冠心病发病机制的研究也更加深入，炎症
与冠心病的发生密切相关，易损斑块概念的提出使人们对于疾病的发展有了更加深
刻的认识。冠心病诊断和治疗方面的进展更为可喜，除了冠状动脉造影外，无创技
术的发展，如超声心动图多普勒组织成像技术、心肌核素检查以及多排冠脉CT成像
等，使得冠心病的诊断更加方便，安全。血管内超声的应用更是为冠状动脉造影诊
断冠心病提供了重要的补充依据。治疗方面，冠心病药物治疗的效果已经得到了大
规模临床试验的循证医学证据。而冠心病介入治疗更是在近二十年来迅速普及，成
为广大医务工作者与冠心病战斗的有利武器。据统计，急性心肌梗死的死亡率从
CCU时代到溶栓时代显著降低，到现在的药物支架时代，急性心肌梗死的死亡率已
经降到3％以下甚至更低。
    在肯定成绩的同时，也应该看到冠心病的防治仍然是未能完全开发的领域，病因
的研究、发病机制的再认识、药物疗效的差异、PCI后再狭窄和支架内血栓形成等问题
都需要更深层次的研究和关注。《冠心病基础与临床》一书正是在这个时候展现给广大
医务工作者。本书力求做到内容全面、重点突出，在介绍冠心病危险因素、发病机制、
临床特点、辅助检查、药物治疗、介入治疗等各方面内容和最新循证医学证据的同时，
也提出了一些热点问题的新观点。本书并着重用较多篇幅介绍了冠心病介入治疗方面
的内容，配合大量插图，尽可能做到图文并茂，使读者更容易理解。重要的临床试验
均附有出处，书后英文缩略词表便于读者查询。
     参与本书编写的人员为具有多年临床经验的教授、副教授以及具有临床医学博士
或硕士学位的心血管专科医师。虽然竭尽全力尽可能保证本书内容的科学性与可靠性
以反映时代的进步，但是鉴于水平有限，难免有不当之处，敬请各位前辈、同道批评
指正。
首都医科大学宣武医院
    张建华琦
    2008年1月

第四节冠状动脉造影的并发症及其防治
    冠状动脉造影检查和介入治疗由于其“有创”性质，均可能产生并发症。这些并
发症虽然发生率较低，但严重者可危及患者生命。冠状动脉介入治疗由于在冠状动脉
内进行操作且技术复杂，并发症发生率相对较高且严重，而诊断性冠状动脉造影仅是
在冠脉口操作，技术相对简单，并发症发生率较低且轻些，但两者并发症的性质相似，
包括死亡、心肌梗死、脑出血并发症、穿刺血管并发症、心律失常和传导障碍、心血
管穿孔等，应高度重视并掌握其预防、识别和紧急处理。
    L死亡
    死亡是诊断性冠状动脉造影最为严重的并发症，发生率约0．03％～0．08％。过去
30年来，由于在导管设计(如软头导管损伤小)、影像质量和造影剂上的改进以及操
作技术的成熟，冠状动脉造影的死亡率不断降低，从60年代的0．1％，降至90年代的
0．08％。心脏造影学会(the Society for Cardiac Angiography)1979～1981年，1984～
1987和1990年的第一、二和三次登记资料结果显示，诊断性心血管造影的死亡率分别
为0．14％(n=53581)、0．1％(n=222553)和0．08％(n=58332)。与死亡有关的危
险因素有：>60岁、NYHA心功能Ⅳ级、LVEF<30％和左主干(LM)病变。其中LM
病变的死亡率危险最大，1976年Bourassa报道死亡率高达6％，Hillis等报道的死亡率
为2．8％，心脏造影学会的第一次登记资料为0．86％，主要是造影导管直接损伤的结
果。LM病变即使仅仅是斑块，在不知情时造影导管直接进入极易损伤LM，造成夹层
或急性闭塞，导致心血管崩溃(Cardiovascular Collapse)而死亡；在LM严重狭窄时，
导管极易嵌顿阻断血流，注人的造影剂从冠脉内排空困难，患者很易进入缺血、低血
压、更严重缺血及心血管崩溃这一恶性循环，引发死亡。此外，在LM极短或造影导管
进入过深的情况下，也极易造成左前降支(LAD)起始部的损伤或夹层(不管有无狭
窄病变存在)，导致死亡或急性心肌梗死。因此，及时发现LM病变存在，避免导管损
伤或嵌顿LM，以及切忌使导管一次进入过深，避免损伤LAD起始部是预防这一灾难性
并发症的关键。在行左冠状动脉造影时，应当：①选用45。左前斜置(LAO)位进导
管，能将LM口显示得最清楚；②避免导管一次直接进入LM内，更忌一次进入深达
LAD近端。应当先在LM上方“等待”后慢慢滑进LM内，既可通过少量造影剂“冒
烟”或压力曲线嵌顿及时发现左主干严重病变的存在，又可避免导管进入过深损伤
LAD；③一旦发现LM存在严重狭窄病变时，应在1～2个关键体位上，用最小量的造
影剂完成造影。另外，在行右冠状动脉造影时，也应特别注意避免压力嵌顿和造影剂
注入过多，以免出现全心缺血而导致死亡。
    左心功能严重低下(LVEF<30％)伴心力衰竭(PCWP>25mmHg)的患者冠状动
脉造影的死亡危险成倍增加。冠状动脉造影过程中，造影剂一方面可损害心脏泵功能，
另一方面也有扩容作用，加上患者平卧位时回心血量增加，可使心衰加重甚至出现急
性肺水肿。因此，对心力衰竭或左心功能严重低下的患者，应在心力衰竭症状控制，
血流动力学改善并稳定的基础上方可行冠状动脉造影。必要时应在术前或术后静脉内
 给予利尿剂(如呋塞米20mg)排尿，术中也应严格控制造影剂用量并尽量使用低渗性
造影剂，以预防心衰的发生。
  2．急性心肌梗死
  急性心肌梗死是诊断性冠状动脉造影少见而严重的并发症，发生率为0．05％～
0．07％(心脏造影学会第一、二、三次登记资料)。其原因除了操作技术因素(如上述
导管直接损伤LM和LAD近端致夹层)外，还与冠脉严重多支病变和临床不稳定(如
不稳定型心绞痛)有关。预防心肌梗死的关键是术前充分准备，稳定病人病情(包括
使用硝酸酯类、钙拮抗剂受体阻滞剂、阿司匹林、肝素等控制心绞痛发作)和术
中使用肝素并注意细致操作，避免导管尖端直接损伤LM和LAD起始部，避免冠脉栓
塞和压力嵌顿等。
  3．心律失常和传导障碍
  冠脉造影过程中出现心律失常和传导障碍很常见，多数呈一过性(如房性、室性
期前收缩、室速、窦性心动过缓等)，一般不产生临床后果；有些(如房扑或房颤)会
产生血流动力学异常，需要积极处理；严重心律失常(如室颤或心室停搏)可危及患
者的生命，需紧急处理。
    (1)心室颤动(Vf)：室颤是冠状动脉造影最严重的并发症之一，并不少见，发生
率已从Adams 1973年报道的1．28％，降至1990年心脏造影学会第三次登记资料的
0．4％。大多数发生在右冠造影时，其原因有：①压力嵌顿堵塞冠脉或其分支的血流引
起缺血(可以无胸痛症状或ECG sT段下移改变)；②推注造影剂时间过长、量过多；
③RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间滞留于冠脉内；④使用高渗离
子型造影剂。因此，Vf的发生除RCA狭窄致压力嵌顿的病变因素外，主要是由于推注
造影剂绝对或相对过多，时间过长有关；避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能预
防Vf的发生。一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，应立即嘱患者用力咳嗽，以
促使造影剂从冠脉内排出，同时密切观察ECG的变化；一旦出现Vf，则应立即以
250～300J除颤。
    (2)心室停搏：冠脉造影中出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠
脉造影时居多，严重时可出现数秒的长间歇，甚至停搏。其原因与推注造影剂量过多，
时间过长，和造影剂排出不畅有关。故冠脉造影特别是右冠脉造影时，避免一次推注
造影剂过多、时间过长即能有效预防严重心动过缓甚至心室停搏发生。一旦出现严重
的心动过缓，则可嘱患者用力咳嗽，以促进造影剂从冠脉内排出，并在心脏长问歇甚
至停搏状态下能维持胸腔内大动脉的压力和脑灌注，有助于恢复窦性心律。此外，应
除外与冠脉造影无关的窦性心动过缓，如血管迷走反射(Vasovagal Reaction)，并给予
相应处理。
    (3)房颤或房扑：冠脉造影过程中出现房颤或房扑一般来说与基础心脏病本身有
关。与导管操作关联不大或难以肯定，除非导管直接刺激了心房。重要的是Af或AF
一旦发生，若心室率过快时可引起血流动力学异常，特别是伴有严重二尖瓣狭窄、肥
厚性心肌病和左室舒张功能异常患者可出现低血压(<90／60mmHg)或肺水肿，应立
 即给予同步直流电复律(50～100瓦秒)。若无血流动力学异常，则静脉内给予毛花苷
c或B受体阻滞剂或钙拮抗剂控制心室率即可。
    (4)窦性停搏、房室传导阻滞：冠状动脉造影时出现心动过缓或心室率减慢较多
见，多为一过性，不产生严重后果。严重时可出现窦性停搏、房室传导阻滞等，多与
推注造影剂过多、时间过长，造影剂在冠状动脉内排空延迟及导管插入过深，阻塞窦
房结动脉有关，多见于右冠状动脉造影时。出现心动过缓，可嘱患者用力咳嗽，以加
速造影剂的排空，并在心脏长间歇甚至停搏时能维持胸腔内大动脉的压力和脑灌注，
常可恢复。若上述措施无效，立即静脉推注阿托品0．5～lmg或安置临时人工心脏起
搏。对临床情况不稳定或术前常规检查高度提示冠状动脉病变严重的患者，可于造影
前预先安置临时心脏起搏，以防术中出现缓慢性心律失常。
  4．栓塞并发症
  (1)脑栓塞：脑卒中(Stroke)是诊断性冠脉造影又一少见的并发症，发生率约为
O．07％，主要是由于栓塞所致。栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内，甚至心脏瓣
膜的表面，40％～60％是严重粥样硬化斑块的碎片、胆固醇结晶、钙化物质和血小板．
纤维蛋白小血栓、甚至小气泡经导管(未被吸出)带到主动脉根部而进入脑动脉产生
了脑栓塞，而这往往与术中操作过粗损伤了主动脉内粥样斑块，操作失误如未吸出血、
气栓，引导钢丝和导管误进颈内动脉，钢丝在体内停留时间过长，钢丝未经肝素盐水
浸泡或肝素水纱布擦过后再用直接相关。左室造影中，猪尾导管进入过深，也可能将
前壁心尖部梗死后产生的附壁血栓碰掉脱落而产生脑栓塞。也有个别报道近端闭塞的
冠脉或大隐静脉桥内的血栓经造影剂冲出或在介入治疗中经钢丝或球囊后撤时带到主
动脉根部而发生脑栓塞。栓子还有可能是SBE瓣膜上的赘生物。不过据Wehon等报道
了35例SBE患者(5例有自发动脉系统栓塞史)的冠脉造影结果显示无1例发生导管
检查后的栓塞，提示此类患者在外科术前需要行冠脉造影是安全的。当然，对于已接
受积极抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗的患者行冠脉造影时，也不除外自发性脑出血的
可能性。可见，与导管检查有关的脑栓塞的预防关键是针对上述原因的操作轻柔和
规范。
    (2)肺栓塞：急性肺栓塞作为冠脉造影后的并发症可能不少见，但诊断不易，常
常被误诊为心肌缺血或心肌梗死。典型的临床表现是在冠脉造影第二天去除腹股沟区
加压包扎的绷带后首次下床特别是人厕排便后突发心悸、气短或晕厥，测血压降低
(后可升高)，心率快，可有发绀。ECG可见典型的s l QT或右束支传导阻滞，特别
是I导s波出现或明显加深，已提示有急性肺栓塞的存在。床旁超声多普勒检查可发
现右心房、室增大，左心房、室缩小或受压，三尖瓣反流伴肺动脉压力增高基本可以
确诊。有条件做肺动脉造影，或同位素肺通气／灌注显像可确诊；或在UFCT及MRI上
可见明显的肺栓塞征象也可确诊。个别患者在急性肺栓塞发生的同时，可出现矛盾性
脑栓塞包括偏瘫等。我们已有冠造术后并发急性肺栓塞两例(其中1例伴矛盾性脑栓
塞)报道[中华心血管病杂志1999；27(2)：151]。