作者：章汉旺//马丁
页数：334
出版社：华中科技大学出版社
出版日期：2008
ISBN：9787560944029
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节选
bsp;前言
医学是一门既有深厚基础理论．又有很强实践性的应用技
术利-学。医学生在学习医学的过程中，既要通晓医学理论，又要
掌握应用技术。毕业实习是在老师的带领下，综合运用在校所
学的基础理论和专业知识进行临床实践的过程，是医学教育的
重要环节。实习医师是医学生最后、也是最重要的准医师阶段，
这一过程对医学生的成长非常重要。为了帮助大家尽快适应临
床工作，帮助临床医师做好实习带教工作，我们编写了这本《妇
产科实习医师手册》，它是在《妇产科学》最新版的基础上，沿袭
教材内容．重视三基(基本理论、基本知识、基本技能)、五性(思
想性、科学性、先进性、启发性、适用性)和三化(教材整体优化、
编写标准化和规范化)的传统，又较全面地介绍了近年来国内外
妇产科学的新进展和诊疗技术的新进步，对特定章节内容进行
了更新、充实、修改．并适当增加了外文专业名词。本书面向临
床，重在实践．力求临床诊疗规范、准确．内容实用、新颖，理论联
系实际．叙述力求简明扼要．遵循少而精的原则，编排上简洁明
了，对妇产科实习的要求按掌握、熟悉和了解三种程度划分，能
使实习医师巩固和提高所学的基础理论和专业知识．达到比较
熟练地掌握临床常见病、多发病的诊疗原则与常用的诊疗技术，
有助于他们加强基本技能训练，建立正确的临床思维，培养独立
思考、独立工作和分析问题、解决问题的能力，为进一步提高临
床医疗技术水平打下坚实的基础。希望本书能成为临床专业医
学生的实习工具书，也可帮助临床医师做好毕业实习带教工作。
本书的编写者均为工作在医疗、教学、科研第一线的中青年
骨干医师，初稿完成后，编委会有关专家进行了认真审阅，但由
于医疗、教学、科研工作繁忙．文中难免存在不足之处，恳切期望
广大渎者批评指正。
第八章分娩期并发症
一、产后出血
【实习要求】
1)掌握产后出血的诊断及处理方法。
2)熟悉产后出血的病因及预防措施。
3)了解产后出血的临床表现。
【实习精要】
胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500mL者称为产后出
血。
【检查与诊断】
1)宫缩乏力。患者往往在第一产程即有宫缩乏力的临床
表现，胎儿娩出后胎盘剥离延缓。胎盘剥离前少量阴道出血或无
阴道出血，胎盘剥离后阴道出血不止。出血呈阵发性，血色暗
红．可有血凝块。检查子宫软，甚至轮廓不清。有时胎盘已剥
离，但由于子宫无力收缩而无法排除．按摩推压宫底，可将积血
和胎盘挤出。
2)软产道裂伤。胎儿娩出后阴道持续性出血，多数病例血
色鲜红，但当损伤静脉丛时血液可呈现暗红色。检查发现子宫
颈、阴道、会阴等软产道有伤口，伴有局部活动性出血，则可确定
诊断。
会阴裂伤分3度：I度指会阴皮肤和阴道入口黏膜撕裂，未
伤及肌层；Ⅱ度指裂伤深达会阴体肌层；Ⅲ度指肛门外括约肌断
裂．甚至累及直肠阴道膈和部分直肠前壁。
3)胎盘因素。胎盘剥离不全和剥离后滞留时。可见子宫收
缩乏力，胎盘未娩出而阴道出血多。胎盘嵌顿时子宫下段可见
狭窄环。胎盘粘连表现为胎盘未完全剥离娩出．徒手剥离时发
现胎盘较牢固地附着在子宫壁上。徒手剥离胎盘时，若发现胎
盘部分或全部与子宫连成一体。无明显界限，剥离困难，应考虑
胎盘植入。完全性胎盘粘连或植人，一般不出血。胎盘残留者，
多于胎盘娩出后发现胎盘母体面缺损或胎膜残缺或胎盘胎儿面
边缘有血管断端。
4)凝血障碍。合并全身性凝血功能异常性疾病者，产前即
有相关病史。各种产科因素导致的凝血功能异常，妊娠期或分
娩过程中往往有各种原发病表现，分娩后出现全身性出血或血
液不凝。凝血功能检查有助于诊断。
应该强调的是，肉眼观察估计的出血量往往明显少于实际
出血量，因此，临床医师应采用科学可靠的方法仔细测量产后出
血量。目前推荐的测量方法有3种。①容积法：使用带有刻度
的量具收集并测定出血量。②面积法：按照敷料被血污染的面
积计算出失血量．血染面积lOcm×lOcm时出血量约lOmL，血
染面积15cruxl5cm时出血量约为15mL。③称重法：分别称量
血染前和血染后的纱布、卫生巾等重量，计算重量差。再按血液
比重(1．05)换算为实际失血量。
【诊断标准】
胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500mL。
【治疗】
产后出血的治疗原则是迅速控制出血，积极防治失血性休
克、控制感染，同时应注意防治肾功能衰竭。在抢救休克的同
时．应积极寻找出血原因，针对出血原因采取相应的止血措施。
1)宫缩乏力：加强宫缩。
(1)按摩子宫止血：通过经腹按摩、腹部二阴道双手按摩或
子宫直接按摩加强宫缩止血。
(2)应用宫缩剂：可应用缩宫索(催产素)或前列腺素。目
前I临床应用较多的有：①巧特欣(卡贝缩宫素)，是一种合成的具
有激动剂性质的长效催产素九肽类似物。硬膜外或腰麻下剖宫
产术后可以立即单剂量静脉给药，以预防子宫张力不足和产后
出血。静脉注射或肌肉注射卡贝缩宫素后，子宫迅速收缩，可在
2min内达到一个明显强度。单剂量静脉注射卡贝缩宫素对子
宫的活性作用可持续大约1h，单剂量静脉注射剂量为100弘g
(1mL)。②卡前列索氨丁三醇(欣母沛，hemabate)，适用于常规
方法处理无效的子宫收缩迟缓引起的产后出血，lmL欣母沛
(250弘g)可进行子宫肌肉注射或臀部肌肉注射。
(3)经上述处理若仍不奏效。可依次采用填塞官腔法、凝血
酶纱条填塞官腔法、子宫和盆腔血管结扎法以及次全子宫切除
术止血。有条件的医疗单位，可采用放射介入法止血．栓塞单侧
或双侧髂内动脉。
2)软产道裂伤：应及时准确缝合修补。
3)胎盘因素：建立诊断后，应尽快除去残留或滞留在宫腔
内的胎盘胎膜组织。膀胱高度充盈者，应导尿后协助胎盘排出。
高度宫缩乏力导致胎盘滞留时，应加强宫缩促进胎盘娩出。胎
盘、胎膜粘连或残留者．可施行徒手剥离胎盘术或清宫术。胎盘
植入时．不可强行人工剥离胎盘，应在直视下剪除大部分子宫壁
内胎盘组织后，局部缝扎止血并加强宫缩，若无活动性出血可关
腹，术后加强宫缩、密切观察出血情况并通过化学药物杀灭残存
的滋养叶细胞。必要时可行子宫次全切除术或乙醚麻醉下用手
扩张子宫下段狭窄环，取出胎盘。
4)凝血功能障碍：通过产科手段积极止血的同时．应针对
原发性疾病进行治疗，详见各有关章节。
【预后】
产后出血迄今是我国孕产妇死亡的第一大因素。早期诊
断、早期治疗者预后良好。治疗不及时，可导致失血性休克、急
性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、Sheehans综合征、产褥感
染、失血性贫血等。
二、子宫破裂
【实习要求】
1)掌握子宫破裂的临床表现及预防措施。
2)熟悉子宫破裂的诊断及鉴别诊断。
3)了解子宫破裂的病因。
【实习精要】
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称为子宫
破裂．是产科最严重的并发症之一。常引起母儿死亡。其发生率
为判断一个地区产科质量的标准之一。
